01
病例信息
患者：老年女性。
主诉：肢体无力4个月，加重伴语言不清10天。
现病史：
4个月前，患者无明显诱因出现肢体无力，持物不稳，双上肢阵发震颤，无明显头昏、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，于外院就诊，治疗不详；
10天前，自觉症状加重，行走不稳，言语不清，流涎，无恶心等表现，患者觉症状未缓解，为进一步治疗来我院，以“脑梗死”收入我科；
入院后完善头颈部CTA提示：右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤；CTP未见明显异常。
既往史：患者6年前行颈内动脉动脉瘤介入栓塞术；糖尿病10年，治疗不详。
入院查体：患者GCS评分15分，意识清楚，言语清晰，无眼睑下垂，双眼球活动良好，右上肢肌力3级，余肢体肌力5级，肌张力正常。
02
术前造影
CTA提示：右侧大脑中动脉动脉瘤。
造影提示：动脉瘤瘤颈累及上下干支，下干支与M1成角较锐S弯；患者右侧颈内动脉非常迂曲。
3D造影成像：动脉瘤大小约3.7*3.1mm。
其它颅内血管未见异常。
03
治疗策略
患者动脉瘤瘤颈累及M2段上干支和下干支；瘤体欠规则，患者既往行颅内动脉瘤介入栓塞治疗。
对于大脑中动脉分叉部动脉瘤，其位置相对表浅，在治疗时，可选择开颅夹闭或介入治疗；
动脉瘤所累及分支血管几乎自瘤壁发出，根据《2021年未破裂动脉瘤诊疗指南》，优选开颅夹闭；
但由于患者高龄，长期服用抗血小板药物，且患者自身选择介入手术意愿强烈，遂遵循患者意愿选择介入治疗。
瘤颈较宽，均匀累及双侧分支，计划选择金属覆盖率高的编织型支架，单一支架缩窄瘤颈，辅助弹簧圈栓塞（如下图）；
能更好保护瘤颈和重建血管，起到一定血流导向的作用，达到远期治愈目的。由于瘤颈较宽，备“T形”支架技术辅助栓塞。
04
手术耗材
LEO+Baby支架 2.5*25mm
弹簧圈 3*6、2*3、1.5*2
SL-10微导管
Echelon-10微导管
Synchro14微导丝
8F鞘管
6F中间导管
05
手术过程
Synchro14微导丝牵引支架微导管到位；弹簧圈微导管到位。
送入3*6mm弹簧圈成篮，同时摆一根支架微导管在上干，为T型支架做准备；
释放一枚Leo baby支架 2.5*25mm。
因下干支与M1成角太锐，支架在转弯处打开，多次推拉调整，以“神龙摆尾”方式释放，将支架尾端避开上干开口。
释放支架后，再依次送入2*3mm、1.5*2mm两枚弹簧圈完成治疗。
术后造影显示各分支血管通畅，动脉瘤不再显影。
06
抗血小板策略
术前：
双联抗血小板：100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷*3天。
术中：
支架释放前后团注欣维宁各10ml，并6ml/h泵注维持至术后双抗起效重叠6小时。
术后：
常规双抗：100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷管理3个月，单抗6-12个月。
07
术后影像及随访
患者术后恢复良好，术后4天出院，出院mRS 0分。
术后3个月门诊随访，复查头颈部CTA：动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅。
复查CTP未见明显异常。
对于复杂分叉部动脉瘤介入治疗，尽管有诸多技术如单栓、支架辅助栓塞（半T、灯笼技术、穹隆技术、摆尾技术、Y型技术、T型技术）、瘤内扰流等可供选择，但治疗原则是确保分支血管的通畅，应综合考虑瘤颈位置、血管形态来选择适用且可行的方案。
最常见的也是单支架技术治疗，半T（倒“L”）的形态起到缩窄瘤颈的作用，达到治疗目的，节省费用；但由于并不能完全保护瘤颈，可能存在复发风险。
激光雕刻支架操作简单，受限于设计特点和金属覆盖率，其对瘤颈的修复及远期疗效理论上不及编织型支架，但后者在操作技术及术后管理上有一定要求，故需要根据术者及患者的实际情况合理选择支架。
随着技术和材料的进步，分叉部复杂动脉瘤的介入治疗也将不断进步，选择也会越来越多，如WEB装置、Silk Vista Baby血流导向装置等，更多的经验仍有待进一步探究和总结。
术者简介
赵泽楠
重庆西区医院
梁鸿
重庆西区医院
指导专家
蒋晓江
重庆西区医院
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