完全位于海绵窦内的复发垂体ACTH微腺瘤一例（第二轮神经内镜系列二十一）---浙二神外周刊（第451期） - 脑医汇 - 神外资讯

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前言

浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自431期开始第二轮系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者，女，35岁，因“垂体术后6年余，体重增加伴月经紊乱2年余”入院。

患者6年余前因体重增加、月经紊乱至外院就诊（2017-08-04），查皮质醇及ACTH升高，完善垂体MR、双侧岩下窦采血，诊断为“ACTH垂体微腺瘤、库欣病”，2017-09-08行“内镜下经鼻蝶鞍区探查、占位切除+颅底重建术” ，术后病理：符合垂体腺瘤（免疫组化报告未见）。术后感症状未缓解，出现体重进一步增加、停经。2017-12-07再次至外院就诊，考虑垂体ACTH腺瘤术后复发或残留，建议再次手术，患者及家属拒绝。5年余前（2018-12-30）因头晕头痛，再次至外院住院治疗，查垂体MR增强：垂体术后，垂体右后方强化减低结节，考虑为垂体瘤复发，建议再次手术治疗，患者及家属考虑后拒绝手术。后2年来（2019-2020）至中医馆行针灸+口服中药调理，治疗期间体重减轻10kg，月经较前规律。2021年起停用中药及针灸，体重再次增加，月经紊乱，至外院妇科就诊，予“雌二醇地屈孕酮”口服治疗，药物治疗期间月经较规律，停药后停经。4年来（2019-2023）未规律复查。半年余前（2023-04-03）再次因体重增加、月经紊乱至外院就诊，查皮质醇、ACTH升高，小剂量地塞米松抑制试验未抑制，完善双侧岩下窦采血后再次行“经鼻蝶鞍区占位切除术”。术后体重增加、月经紊乱症状未见好转，术后病理未见明确肿瘤组织。患者自诉出院后出现记忆力减退、乏力等不适，半年来症状逐渐加重，伴月经紊乱。半月前至我院就诊，查血皮质醇升高、ACTH节律异常。垂体增强MR：垂体变扁。现为行进一步治疗，拟“垂体术后”收住入院。

既往高血压病史，长期口服降压药，血压控制可。半月余前发现血糖升高，口服二甲双胍降糖，血糖未监测。半月余前出现“肺部感染”，予静滴抗生素抗感染，现已好转。

入院查体：BMI 34.9kg/㎡，神清，精神可，多血质面容，满月脸，颈部见脂肪垫，可见水牛背，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，双侧视野无缺损，颈静脉未见充盈，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，未及杂音。腹膨软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，腹部可见宽大紫纹，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征阴性。

诊治经过

入院后完善相关检验检查，生长抑素受体显像提示垂体术后，垂体区结节状18F-奥曲肽摄取增高（图1）；双侧岩下窦采血及DDAVP兴奋试验提示中枢优势分泌（图2）；垂体增强MRI提示垂体前下偏右信号不均匀2-3mm结节（图3）；同时小剂量地塞米松抑制试验未被抑制，大剂量低塞米松抑制试验被抑制。综合上述结果及患者病史，诊断考虑：ACTH依赖性库欣综合征，垂体术后，垂体ACTH瘤。术前经科室讨论，与患者及家属充分沟通后于2024-03-12行“神经内镜下经鼻右侧海绵窦肿瘤切除术+颅底重建”。

图1.术前PET-CT生长抑素受体全身显像。

图2.术前双侧岩下窦与外周血ACTH及PRL水平。

图3.术前垂体增强磁共振冠状位及矢状位，提示肿瘤位于右侧海绵窦内。

手术经双侧鼻孔入路，内镜下剥离周边粘膜，磨钻扩大骨窗，剥离蝶窦粘膜，磨除鞍底骨质，切开鞍底硬膜，多普勒探查颈内动脉。充分探查原手术区域，未见明显肿瘤组织；结合术前影像，考虑肿瘤位于右侧海绵窦内，镜下打开海绵窦，全切肿瘤，无明显脑脊液漏。人工脑膜修补，术腔速即纱、明胶海绵彻底止血，鞍底重建，膨胀海绵填塞。手术过程顺利，术后予以抗感染、护胃、雾化吸痰、激素替代等对症治疗，术后患者生命体征平稳。术后复查水体MRI增强检查提示肿瘤彻底切除，未见明显出血（图4）。复查ACTH、皮质醇达到内分泌缓解标准，提示肿瘤全切。患者整个治疗过程ACTH及皮质醇变化如下（图5，6）。

图4. 术后垂体增强磁共振冠状位及矢状位。

图5. 患者ACTH变化曲线。

图6. 患者皮质醇变化曲线。

讨论

库欣综合征（Cushing's syndrome），又称皮质醇增多症，是一种由于体内皮质醇（cortisol）水平异常升高而导致的内分泌疾病。皮质醇是一种重要的应激激素，由肾上腺皮质分泌，对于调节血糖水平、抗炎、免疫抑制以及应对压力等生理过程至关重要。因此，当皮质醇的分泌过多时，会导致一系列的代谢紊乱和临床症状。库欣综合征的病程可从数月到十年不等，平均为3至4年，且多见于青壮年人群，女性患者较男性多^[1]。

库欣综合征最常见的病因为ACTH垂体腺瘤，即库欣病（Cushing's disease）。作为功能性垂体腺瘤的一种亚型，其治疗以达到皮质醇水平正常化或术后实现肾上腺皮质功能不全并依赖糖皮质激素从而降低全身合并症发生风险为目标^[2]。目前，经蝶垂体瘤手术（Transsphenoidal Pituitary Surgery, TSS）为库欣病腺瘤一线治疗手段。一项纳入了68项研究包含5664名患者的荟萃分析表明，80%的患者（95% CI 71-82）经首次内镜手术治疗后可实现症状缓解^[3]。然而对垂体肿瘤而言，其位置及侵袭性会直接影响手术切除及症状缓解效果，当腺瘤及其周围的包膜被切除时，缓解率最高为 85%，而仅对腺瘤切除时手术缓解率会显著降低^[4]。与此同时，研究表明瘤体海绵窦侵犯是残留及复发的高风险因素^[5]。

回顾本例患者前两次手术后均有库欣病复发的病史，结合影像学资料我们认为术后复发的重要原因之一是海绵窦（Cavernous Sinus, CS）内肿瘤残留。海绵窦位于垂体窝的两侧，结构上由纤维隔膜分隔为多个腔室，含有ICA的海绵窦段、动眼神经、滑车神经以及三叉神经V1和V2分支。这种解剖复杂性导致手术难以达到全切除，从而影响治疗效果和增加术后复发的风险。海绵窦手术的主要挑战包括：1. 出血风险：海绵窦区域血供丰富，ICA和其他血管的损伤可能导致大出血。2. 神经损伤：动眼神经和滑车神经的损伤会导致视觉和眼球运动障碍，而三叉神经损伤则会引发面部感觉丧失或疼痛。3. 脑脊液漏^[6]。因此，为了降低这些风险，精确的术前计划、影像学评估、术中导航和电生理监测是必需的。此外，手术中需细致地解剖肿瘤与其包膜之间的粘连，尽可能保持结构完整性，同时控制静脉出血并逐渐游离瘤体至远离ICA的安全区域^[7]。对于部分侵犯海绵窦内侧壁而不延伸到海绵窦腔内的垂体瘤，内侧壁的切除对于提高治愈率和减少复发具有重要意义^[8]。故在肿瘤全切后，仍需警惕这种情况，必要时可对海绵窦内侧壁进行探查以确认是否有肿瘤残留。如果存在高风险区域，如预测ICA损伤风险高，可行次全切除结合后续药物治疗同样可实现对患者症状的控制和较好的预后管理^[9]。

肿瘤的侵袭性增加了经鼻垂体手术（TSS）成功的复杂性。在掌握海绵窦解剖和精细手术技术的基础上，可以有效地进行海绵窦内的彻底检查和肿瘤切除，从而提高手术的成功率和疾病控制率。对于那些经历过多次手术且瘤体复发的患者，精确地定位和解剖肿瘤侵袭海绵窦的区域显得尤为重要。因此，详尽的术前评估、细致的手术技巧和术后定期的影像学及激素水平监测是预防复发和及时发现残留肿瘤的关键措施^[9]。通过综合手术策略和严密监测，可以显著提高垂体瘤患者的生活质量和长期健康。

除手术技巧外，本例术前诊断亦具有一定挑战性。患者术前影像显示病灶不明确，与原手术医师沟通，第一次手术肿瘤已镜下全切，第二次手术亦充分探查原术腔但病理未见明确肿瘤组织（术中标本考虑为术后增生组织可能性大）；可是，两次术后皆未实现内分泌缓解。为了排除异位ACTH综合征，本院垂体MDT团队在常规激素检查的基础上，进一步完善PET-CT生长抑素受体全身显像、岩下窦采血+DDAVP激发试验。各项检查均提示库欣病的诊断，即异常分泌的ACTH是垂体源性的。通过与MDT团队影像科同事仔细阅片，术前即高度怀疑残余肿瘤位于右侧海绵窦内，术中亦证实了这一点。通过主动切开海绵窦内侧壁，彻底切除肿瘤，最终达到了内分泌缓解的目标。同时，内分泌科专家协助围手术期管理，使患者平稳顺利康复。

参考文献

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（本文由浙二神外周刊原创，浙医二院神经外科董啸副主任医师整理，闫伟副主任医师审校，张建民主任终审）

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