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来自芬兰赫尔辛基大学医院的Tobias Rossmann探讨了低级别dAVF的长期治疗结果及自然病程，结果已于2024年3月发表在《Neurosurgical Focus》上。

——摘自文章章节

【REF: Tobias Rossmann, et al. Neurosurg Focus. 2024;56(3):E2. doi:10.3171/2024.1.FOCUS23767】

研究背景

与高级别颅内硬脑膜动静脉瘘（dAVF）相比，低级别dAVF主要与耳鸣相关，其发病率和死亡率均较低。目前尚不清楚低级别dAVF积极干预的获益是否大于手术风险。来自芬兰赫尔辛基大学医院的Tobias Rossmann探讨了低级别dAVF的长期治疗结果及自然病程，结果已于2024年3月发表在《Neurosurgical Focus》上。

研究方法

作者进行了一项回顾性单中心研究，纳入了2012-2022年期间诊断为低级别dAVF（Cognard I和IIa型）的所有连续患者。作者分析了症状缓解、症状性血管造影治愈、治疗相关并发症、颅内出血（ICH）风险和死亡率。所有患者随访至2022年底。

研究结果

从2012年1月至2022年9月，共诊断81名低级别dAVF患者（见图1）。其中，48名患者（59%）接受了积极治疗，而33名患者（41%）未接受治疗。对于接受和未接受治疗的患者，耳鸣是最常见症状（分别为96%和94%）。接受和未接受治疗的患者的中位年龄分别为63岁和65岁（见表1）。所有接受治疗的dAVF均位于横窦-乙状窦。接受治疗的dAVF一半为Cognard I型，另一半为Cognard IIa型。未接受治疗的患者中，79%为Cognard I型，21%为Cognard IIa型。

图1. 患者亚组和治疗流程图。

表1. 接受和未接受治疗的低级别dAVF患者的基线资料。

治疗特征

所有接受治疗的患者均接受EVT作为首次治疗（见表2）。主要是经颞上动脉栓塞（96%）。最常用的液体栓塞剂是Onyx（81%）。3名dAVF患者（6%）主要通过静脉窦或瘘进行弹簧圈栓塞治疗。

表2. 首次EVT的特征和结果。

接受治疗患者的血管造影结果和症状缓解

58%的患者（n=28/48）在术后即刻dAVF完全闭塞，83%的患者（n=40/48）在术后即刻症状缓解。9名患者共进行12次再治疗。所有患者再治疗首选仍为EVT。1名患者进行了2次EVT再治疗，另1名患者接受了2次放射治疗。最终治疗后，48名患者中有47名（98%）症状缓解（见表2）。一名残留耳鸣症状的患者由于一般情况差，未接受再治疗。

48名患者中的33名（69%）在中位数（IQR）为7.7（6.1-24.1）个月后进行了血管造影。其中，25例行DSA（平均15.0个月，中位数6.4个月，范围4.5-83.4个月），8例行MRA（平均29.3个月，中位数24.7个月，范围5.9-62.1个月）。在这33名患者中，25名患者dAVF完全闭塞，8名患者dAVF有残余。在DSA中，68%（n=17/25）闭塞，检查时无症状；在MRA中，100%（n=8/8）闭塞，且检查时均无症状。一名一般情况差的患者未进行影像学检查。

48名患者中有15名（31%）在首次EVT后没有进行任何血管造影检查。这15名患者中，术后即刻血管造影显示10名患者（67%）完全闭塞，5名患者（33%）有残留。值得注意的是，在首次治疗后残留的20例dAVF中，有11例（55%）在随访期间自行闭塞。而28例（25%）首次治疗后即刻完全闭塞的dAVF中，7例在影像随访发现复发。

治疗相关并发症

48名患者中有10名（21%）出现EVT相关并发症（见表3）：2例颅内缺血性并发症（4%），2例由于NALEA引起的肺栓塞（4%），2例脑膜中动脉破裂（4%），2例微导管嵌顿（4%），1例颈动脉夹层（2%）和1例穿刺点假性动脉瘤（2%）。其中，3名患者（33%）在接受EVT再治疗时出现相关并发症，但无神经系统后遗症（见表3）。没有发现放射治疗相关的并发症。

表3. 血管内首次和再次EVT的并发症。

对于7名患者（15%），治疗相关并发症延长了住院时间或增加药物/手术治疗。对于颈动脉夹层或微导管嵌顿者，给予阿司匹林。对于NALEA引起的肺栓塞，给予低分子肝素，穿刺点假性动脉瘤采用压迫治疗。一例颅内缺血性并发症（小脑梗死）放置了脑室外引流和后颅窝减压术。由于治疗相关并发症而接受阿司匹林或低分子肝素治疗的患者没有出现药物性出血并发症而再次住院，也没有在随后影像学检查中出现颅内缺血性事件。

神经系统并发症的发生率为4%，包括1例暂时性（2%）（大脑中动脉供血区梗死）和1例永久性（2%）（小脑梗死）神经功能障碍。小脑梗死患者出现复视和偏瘫，经过数年康复后恢复，现已重返工作岗位。大脑中动脉供血区梗死患者出现暂时性失语，接受语言治疗后2个月内恢复。

疾病进展

一名完全闭塞的横窦-乙状窦dAVF（Cognard IIa型）患者在术后6个月后复发，进展为皮质静脉逆流的dAVF（Cognard IIa+b型），但无症状。EVT再治疗见图2。一名完全闭塞的左侧横窦-乙状窦dAVF（Cognard I型）患者在首次治疗后6年新出右侧横窦-乙状窦dAVF（Cognard IIa型），新发耳鸣症状。对于新发对侧dAVF进行了EVT再治疗（见图3）。

图2. 低级别dAVF完全消失后复发进展为高级别dAVF（Cognard IIa+b型），距首次治疗约6个月。

A：左侧颈外动脉造影动脉期发现在横窦-乙状窦交界处Cognard IIa型的dAVF。B：Onyx栓塞后静脉期显示dAVF完全消失。C：该患者6个月后dAVF复发。D：侧位像显示皮层静脉逆向充盈（星号）提示复发为高级别dAVF。

图3. 低级别dAVF（Cognard I型）完全消失6年后在对侧新发低级别dAVF（Cognar IIa型）。

A：在首次治疗时动脉期显示左侧横窦-乙状窦Cognard I型的dAVF。B：首次治疗时右侧颈总动脉造影动脉期。C：首次治疗后1年，左侧颈总动脉造影显示dAVF完全消失。D：首次治疗后1年，右侧颈总动脉造影未见病变。E：首次治疗后6年，左侧颈总动脉造影显示新发右侧横窦-乙状窦Cognard IIa型dAVF。F：首次治疗后6年，右侧颈总动脉造影显示新发右侧横窦-乙状窦Cognard IIa型dAVF。

ICH和死亡

未接受和接受治疗患者的随访时间中位数（IQR）分别为5.7（3.2-9.0）年和5.1（2.0-6.8）年。随访期间，两组患者均未出现与dAVF相关的ICH或死亡病例。在接受治疗的患者中，48名患者中有47名（98%）在随访期间至少进行了一次头颅影像学检查。未进行头颅影像学检查的1名患者在随访结束时仍然存活，没有因ICH再次住院。在接受治疗的患者中，48名患者中有46名（96%）在随访结束时仍然存活。两名患者在末次治疗后的3年和4年死亡，死亡原因与dAVF无关。

研究结论

低级别dAVF治疗症状缓解率高，并发症及神经系统后遗症风险小。未治疗的低级别dAVF患者发生颅内出血和死亡的风险小。对于接受治疗的低级别dAVF患者可能需要进行影像学随访。