主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：
球囊扩张+药物洗脱支架置入术治疗右侧颈内动脉眼段重度狭窄
摘要：
72岁男性患者，因反复左手麻木2周，加重4天，发现右侧颈内动脉眼段重度狭窄，在多模态术前评估后，行球囊扩张加药物洗脱支架置入术。
Abstract: A 72-year-old man was diagnosed with severe ocular stenosis of the right internal carotid artery due to repeated left hand numbness for 2 weeks and aggravation for 4 days. Balloon dilation and drug-eluting stent implantation were performed after multimodal preoperative evaluation.
前言
颅内动脉粥样硬化性狭窄（Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是脑缺血性卒中最主要的病因之一1，目前仍缺乏明确的ICAS血管内治疗指征。单纯的管径狭窄并不能准确预测ICAS的卒中风险，即使狭窄率在50%以下，接受积极药物治疗的ICAS患者年卒中复发率仍有5.88-12%2,3。如何做到术前精准评估，选择最佳的治疗策略是目前临床关注的热点。本中心基于“脑心同治”的概念，提出“血流分数”的评估可能是未来评估ICAS是否需要积极介入治疗的关键指标4,5。
在本例病例中，术者介绍了结合管径狭窄程度、管壁分析、脑灌注、血流分数的术前多模态分析方法，并使用药物洗脱支架治疗一例颈内动脉眼段ICAS，现报道如下：
病史简介
患者：男，72岁
主诉：左上肢麻木2周，加重4天。
现病史：患者2周前出现左上肢麻木，MRI提示右侧顶枕颞叶多发梗塞，接受抗血小板、降脂治疗。4天前症状加重，MRA提示右侧颈内动脉眼段重度狭窄。
既往史：高脂血症、十二指肠球部溃疡。
查体：神志清，四肢肌力V级，肌张力正常，左手浅感觉减退。
诊断：右侧颈内动脉眼段重度狭窄。
术前MRI
术前MRA
右侧颈内动脉正侧位造影
管壁高分辨MRI
术前MR灌注
颅内狭窄分险评估（血流分数）
抗血小板基因敏感性检测
术前药物准备
根据基因敏感性结果，选用拜阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid 术前3天抗板准备。
治疗方案
拟行球囊扩张+药物洗脱支架置入术。
器械材料和设备
1、8F股动脉短鞘
2、8F导引导管
3、5F 130cm长单弯造影管
4、0.035inch的泥鳅导丝
5、5F 115中间导管（通桥银蛇）
6、300cm Synchro2微导丝
7、Headway17微导管
8、2.5*10mm 球囊（通桥白驹）
9、3.5mm*10mm DES支架(赛诺NOVA )
设备：SIEMENS 单臂 DSA
术前3D影像
工作角度
微导管在微导丝引导下过病变，确认真腔
路途下，球囊定位后，缓慢预扩
“特洛伊木马”技术，将中间导管越过狭窄段
NOVA DES 支架通过中间导管输送定位
6atm 缓慢起球囊，打开支架
术后前向血流显著改善
术前造影
术后造影
术后造影
术后药物指导
术后继续予以双抗（拜阿司匹林100mg qd联合替格瑞洛90mg bid）及他汀药物口服，3个月后复查。
预后和随访
术后3个月，患者mRS 0分，左手麻木感消失，视力正常。
造影复查
灌注复查
血流分数
讨论
1、无症状或者症状轻的重度ICAS是否需要介入治疗，取决于术前全面的卒中分险评估，责任血管支配区域的低灌注、血流储备能力低、存在血流动力学障碍、病灶处不稳定斑块提示术后再发卒中的风险大，建议积极介入治疗；
2、眼动脉段附近的ICAS，需警惕球扩过程中的“雪犁效应”，球囊缓慢充盈，缓慢泄压，充盈速度1atm/min，泄压为2atm/min，尽量一次成形，亚满意扩张（正常直径的80%），血管严重硬化或伴有钙化时，球囊的选择可以更小，减少对斑块的大幅度挤压，放置支架时，精准定位，尽量减少对眼动脉血流的骚扰；
3、NOVA DES支架术后即刻血管成型效果好，术后再狭窄率6，但是相对较硬，在曲度较大血管内存在一定输送难度，可采用“特洛伊木马”技术，借助中间导管将支架输送到位。
学习要点
1. ICAS的介入治疗需要术前多模态的评估；
2. 在治疗ICAS的过程中，警惕“雪犁效应”，注意穿支血管的保护；
3. “特洛伊木马”技术有助于支架在重度弯曲的狭窄血管中输送到位。
参考文献：
1.Wu S, Wu B, Liu M, et al. Stroke in China: advances and challenges in epidemiology, prevention, and management. Lancet Neurol. 2019;18: 394-405.
2.Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011;365:993-1003.
3.Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK, et al. Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:1240- 1248.
4. Wang M, Leng X, Mao B, et al. Functional evaluation of intracranial atherosclerotic stenosis by pressure ratio measurements. Heliyon. 2023;9(2):e13527.
5. Yang P, Wan S, Wang J, et al. Hemodynamic assessment for intracranial atherosclerosis from angiographic images: a clinical validation study. J Neurointerv Surg. 2024; 16(2):204-208.
6. Jia B, Zhang X, Ma N, et al. Comparison of Drug-Eluting Stent With Bare-Metal Stent in Patients With Symptomatic High-grade Intracranial Atherosclerotic Stenosis: A Randomized Clinical Tria. JAMA Neurol. 2022; 79:176-184.
专家点评：万曙教授
1、ICAS的介入治疗目前仍存有争议，术前多模态的评估有助于筛选高危狭窄患者接受积极的介入治疗，避免卒中再发。探索高特异性、高敏感性的评价指标，如本文提及的“血流分数”的概念，对于ICAS的精准诊治，具有重要的临床意义。
2、ICAS介入治疗过程中，需警惕“穿支”血管事件的发生。根据病变特点，采取适宜的保护措置，如减慢球囊充盈、泄压速度；减少球囊使用次数；单纯球囊扩张；微导丝、微导管的保护，以减少术后并发症的发生。
3、适用于颅内血管的新型支架的研发，将进一步减少ICAS术后并发症的发生。
4、临床医师需要根据病变形态，结合自身技术，选择适宜的支架，确保支架精准到位，良好贴壁。
点评专家简介
万曙
浙江医院
浙江医院副院长、脑科中心学科带头人，主任医师、教授、博士（后）研究生导师；浙江省“万人计划”科技创新领军人才，浙江省551卫生高层次创新人才，浙江省创新学科（神经创伤学）后备学科带头人；《心脑血管病防治》副主编，中华预防医学会灾难预防医学分会常务委员，中国研究型医院学会神经再生与修复学专业委员会常务委员，中国医师协会神经介入专业委员会委员，长三角脑血管病专科联盟副秘书长，浙江省数理医学学会常务理事、脑血管病精准诊疗专业委员会主任委员，浙江省医师协会神经介入专业委员会候任主任委员，浙江省预防医学会心脑血管疾病防控专业委员会副主任委员，浙江省医学会介入医学分会常务委员等学术职务。
从事神经外科工作20余年，在脑血管疾病和脑脊髓肿瘤微创手术方面有独到见解，尤其擅长于各种出血性及缺血性脑血管疾病的血管内介入治疗。近年来在脑出血及蛛网膜下腔出血后继发性脑损伤及修复、颅内外动脉狭窄的病理生理学机制以及基于血流动力学分析的脑血管病精准诊治AI策略平台的研发及应用等方面开展了较为深入的研究；先后主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省重点研发项目及省医药卫生重大科技计划等10余项科研项目，在Signal Transduction and Targeted Therapy、Translational Stroke Research、CNS Neurosci Ther等专业领域权威期刊发表学术论文70余篇。担任《心脑血管病防治》副总编，国家自然科学基金及Stroke Vasc Neurol、Neural Regen Res、Experimental Cell Research等知名杂志通讯评审专家。
术者简介
王明
浙江医院
医学博士，浙江医院神经介入科副主任，副主任医师，硕士生导师。浙江省医坛新秀，浙江省医学会介入新锐，首届OCIN YOUNG成员，美国Michigan University神经外科博士后，澳大利亚The Royal Melbourne Hospital访问学者。
专业方向：脑血管病。
主持国家卫生健康委科学研究基金省部共建项目、浙江省自然科学基金项目等省部级课题4项，参与基于血流动力学分析的脑血管病精准诊疗体系专利3项，参与DIRECT-MT、ICAS-MT等高水平临床研究5项。以第一作者或通讯作者在Stroke等专业顶刊发表SCI论文20余篇。现任浙江省医师协会神经介入专委会青年副主任委员，浙江省数理学学会脑血管疾病精准治疗诊治委员会青年副主任委员，浙江省医师协会神经修复学专业委员会常委，浙江省医学会神经外科学会青年委员。
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