【病例分享】中山大学附属肿瘤医院张继教授/陈忠平主任分享病例：双镜联合同步切除胸椎旁哑铃型肿瘤

今天为大家分享由中山大学附属肿瘤医院张继教授、陈忠平主任带来的：双镜联合同步切除胸椎旁哑铃型肿瘤，欢迎阅读、分享！

病例简介

姓名：周**，性别：女，年龄：56岁。

主诉：背部疼痛6年余。

辅助检查：胸椎CT和MR示：T_3/4右侧椎间孔扩大，见一类圆形低密度灶，大小约45mm×31mm，边界较清，信号不均，部分突入椎管内，右侧椎弓根骨质受压，见骨质吸收，考虑神经源性可能性大等。

术前胸椎3D-CT如下：

图1. 胸椎CT检查提示：T_3/4右侧椎间孔扩大，见一类圆形低密度灶，大小约45mm×31mm，边界较清，信号不均，部分突入椎管内，右侧椎弓根骨质受压，见骨质吸收等。

术前胸椎MR如下：

图2. 胸椎MRI检查提示：T_3/4右侧椎间孔扩大，见一类圆形低密度灶，大小约45mm×31mm×27mm，边界较清，信号不均，部分突入椎管内。

初步诊断

T_3/4右侧椎旁哑铃型肿瘤：神经鞘瘤？

手术情况

中山大学肿瘤防治中心影像医学中心的刘海彬医师为患者手术提供了高质量的影像学资料，为制定手术方案提供了很大的帮助。完善相关检查，经由神经外科脊髓脊柱亚专业组等MDT讨论，周女士的T_3/4右侧椎旁哑铃型肿瘤突入胸腔，需与胸科专家联合手术。全切肿瘤，避免椎旁静脉丛、神经从损伤，维护胸椎的稳定性，是该手术的目标。张继教授阅片后提出：T_3/4右侧椎旁哑铃型肿瘤，考虑神经鞘瘤可能性大，后正中手术切口，半椎板入路联合开放椎间孔，必要时开放横突肋骨关节，尽量保留小关节周围软组织。胸科专家通过肋间隙进入胸腔，行突入胸腔部分肿瘤切除，实现预定手术目标（对脊柱稳定性影响小，全切肿瘤）。

图3. 半椎板联合椎间孔入路。

图4. 双镜合璧同步手术。

图5. 肿瘤切除过程。

陈卓鹏医师在神经内镜及胸腔镜中的协助为手术的顺利完成提供了帮助。卸下右侧半椎板及开放扩大的椎间孔，肿瘤先包膜内切除，充分减压后，分离肿瘤包膜。硬脊膜外肿瘤先瘤内减压，再分离肿瘤与神经根及脊髓的界面。术后患者背部疼痛症状逐渐改善。

图6. 术后第2日，患者下床独立活动。

图7. 术后3天出院。

胸段哑铃形神经鞘瘤为常见脊柱肿瘤之一，Ⅰ期手术全切难度较大，多神经外科联合胸外科治疗，手术复杂，术后并发症多。随着神经内镜的广泛应用，我科采用神经内镜辅助显微手术治疗胸部哑铃神经鞘瘤。管内外哑铃形肿瘤是指肿瘤一部分位于椎管内、一部分位于椎管外，二者通过扩大的椎间孔相连，约占椎管肿瘤的5.7%~18%，多为神经鞘瘤，颈部多发，胸腰段次之。据椎管内外肿瘤生长情况将肿瘤分为Ⅳ型，Ⅰ型, 肿瘤主体位于椎管内, 胸腔内肿瘤甚小；Ⅱ型, 肿瘤主体位于胸腔内, 椎管内肿瘤甚小；Ⅲ型, 椎管及胸腔内肿瘤均较大；以上三型可见扩大之椎间孔；Ⅳ型, 肿瘤累及椎管内、胸腔, 且浸润椎弓根、横突、椎板、肋椎关节、椎体。目前胸椎内外哑铃形肿瘤需手术术方式较多，采用胸腔外侧外入路（Lateral extracavity approach），一期切除胸腰椎哑铃形和椎旁肿瘤, 术中切断椎旁肌, 切除关节面、椎弓根、椎板、胸肋关节、4-6cm 肋骨, 切除对侧椎板, 脊髓可获360度减压, 避免开胸, 但该入路技术要求高, 手术耗时，创伤大，对脊柱稳定性影响大，完全切断椎旁肌可造成术后功能障碍。经椎旁入路切除胸椎哑铃形肿瘤, 切口及椎旁肌切开较胸腔外侧入路小, 但脊柱前外侧暴露不够, 若肿瘤累及椎体前方，如转移瘤则脊髓减压困难, 不能内固定。

目前亦采用神经外科联合胸外科治疗，显微手术切除椎管内部分肿瘤及部分向胸腔内生长肿瘤，胸腔镜下切除残余肿瘤，此术式为两科合作，术中需调整体位，另行切口，创伤较大，感染率较高。目前神经内镜已广泛应用于神经外科手术治疗，我科采用神经内镜辅助显微镜治疗胸椎旁Ⅳ型巨大神经鞘瘤，显微镜下切除椎管内及部分椎旁肿瘤，在内镜直视下更彻底切除残余肿瘤，并有效防止胸膜损伤，避免血气胸、胸腔积液等风险；且不需再行切口，避免术中变换体位，有效降低感染率，是治疗胸椎哑铃形肿瘤新的方向。

在进行手术时，应考虑手术后意外的神经功能缺损和肿瘤复发。通过零碎的全切除或次全切除来切除肿瘤，留下邻近神经的部分包膜来保护神经。根据肿瘤的位置采取适当的手术方法是很重要的。分段全切除或次全切除，保留邻近神经的部分包膜，可能有助于获得良好的结果，避免术后神经功能缺损。如果神经血管结构位于肿瘤附近，手术治疗可能会很困难。事实上，一些患者在完全切除后表现出神经功能缺损。然而，部分切除会导致其他病例复发。因此，关于肿瘤应该完全切除还是部分切除的共识尚未达成。

向胸腔生长的哑铃型神经鞘瘤为胸科、脊柱外科和神经外科的交叉疾病。肿瘤的完全切除、脊柱的稳定和重建均存在较大难度和风险。由于独特的暴露需求，全切胸椎哑铃型神经鞘瘤仍然具有挑战性。后路全/半椎板切除术是传统的手术入路，并且难以全部切除肿瘤，合并有导致脊柱不稳定的风险。经扩大的椎间孔或间隙或半椎板入路提供了一种侵袭性低的入路，不破坏脊柱结构，从而不影响脊柱的稳定性。手术没有统一的策略，难点主要在于术者如何确定并处理肿瘤对周围组织结构的广泛“贴附”、“粘连”问题。因为神经鞘瘤经过长时间缓慢的发展，所受累的神经功能已被相邻未受累的神经功能所代偿，所以切除受累神经根之后，会有一部分病人出现功能障碍，文献报到这种情况大概占23%。此外术者还要注意神经鞘瘤可能引发大血管损伤问题，以及椎体骨质可能被破坏出现不稳定而需要进行内固定。达到彻底肿瘤切除并保护神经功能；那么当神经鞘瘤为良性肿瘤时，可以经瘤切除，这样可以最大程度保证手术的安全；另外在假膜内进行肿瘤切除，可以避免大血管损伤；此外当需要椎管内分离，或肿瘤破坏椎体骨质时，还需要进一步内固定，进行植骨融合。

中山大学附属肿瘤医院神经外科的张继教授与胸科赵泽锐教授联合，双镜同步，通过通道切除胸椎旁巨大哑铃型神经鞘瘤，不影响患者脊柱的稳定性，患者恢复快，效果良好。该入路是一种微侵袭的手术入路，使脊椎的完整性得以保存，避免了脊柱的不稳。避免了对骨质完整性的损害，以及潜在的脊椎不稳定，避免了传统的“骨科式”的固定术，因此，既要全切肿瘤又要保留脊柱正常所具有的功能相当重要。对这些患者，保留小关节囊的完整性，保留部分或全椎板，就保留了脊柱的稳定性，为患者术后正常生活和工作提供了保障。

专家简介

张继教授

中山大学附属肿瘤医院

医学博士，副主任医师，研究生导师

从事神经外科工作15余年，在神经系统肿瘤的诊断和治疗方面有丰富的临床经验。曾到Seoul National University Hospital、Prince of Wales Hospital、Kaohsiung Medical University等单位学习交流

近年，在Science Advances, BRIEF BIOINFORM等专业顶级期刊发表论文10余篇，主持及参与国自然和省级基金6项，获国家级发明专利2项。担任Molecular neurobiology, Journal of Food Technology and Food Chemistry, Journal of Chemotherapy, Neuroscience International等杂志的审稿人

在神经系统肿瘤的诊断和显微、内镜和立体定向治疗上积累了丰富的临床经验

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刘海彬主管技师

中山大学附属肿瘤医院

从事肿瘤影像技术工作，擅长CT和MRI的肿瘤影像检查工作，在头颈部的肿瘤影像技术方面有丰富的临床经验

近年，参与发表SCI等期刊论文2篇

陈卓鹏住院医师

中山大学附属肿瘤医院

外科学硕士，住院医师

从事神经外科工作2年，主要从事中枢神经系统肿瘤的显微外科治疗、内镜治疗及综合治疗等

专业特长：1. 脑膜瘤、神经鞘瘤、垂体瘤等脑、脊髓椎管良性肿瘤外科治疗；2. 胶质瘤的外科治疗；3. 脑转移性肿瘤的外科治疗

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