本文来源于公众号：第91病区
3月25日 星期一 宣武医院疼痛科
进修前听到科室每天早上6点50开始晨课，还是有些惊讶的。因为在南京，离医院近，7点才起床，8点卡着点上班。晨科是科室的一项传统，周一到周三，分别是病例汇报、学员交流和专题讲座。内容持续整个进修学习阶段。
今天早上的晨课是一位同学分享的麻醉科专业遇到的臂丛神经阻滞出现并发症的案例。因为大家刚入科，还没有进行临床工作，所以先分享一些自己专业的案例，开个头。
主持的是窦老师，晨会上大家也把自己遇到的问题抛给了老师。大家刚来，具有疼痛背景的医生并不多，多数是麻醉转疼痛。而像是神经科、康复科、骨科等临床医生来学习疼痛的更少。窦老师也介绍了疼痛学科目前的主要组成，包括疼痛、麻醉、还有康复及中医针灸等民族医学。不同医院的科室发展也并不一样，而宣武医院的特色则是以微创手术来缓解疼痛为特色。
今天是手术日，早上查房时，武主任带着过了一遍病人，尤其是对于患者的日常管理进行了要求。另外对于部分患者也提了专业问题。有一名患者主诉为肛门及下肢疼痛，武主任提出了一个问题：会阴部神经的超声扫描
闭孔筋膜内的管状空间，阴部（Alcock’s）管，由闭孔内肌和坐骨肛门窝的侧壁构成。
阴部内血管和阴部神经穿过坐骨大孔的下部进入臀部，走行于阴部管内。
阴部神经发生病变时，神经或其分支受损、发炎或卡压。
阴部管走行于坐骨小切迹到会阴膜的后缘。
阴部管内，阴部神经分为两个终末支，会阴神经和阴茎背神经/阴蒂背神经。
在整个走行过程中，有两个关键区域容易发生神经卡压，坐骨棘和阴部管（有争议）
阴部神经卡压的三个常见位置为：骶棘韧带和骶结节韧带之间，阴部管，耻骨支下缘
臀部深部解剖示意图：大部分臀大肌和臀中肌已被切除。部分骶结节韧带也被切除，可见阴部神经。阴部神从骨盆梨状肌深面发出，走行于坐骨神经内侧，骶棘韧带浅面，骶结节韧带深面。在骶棘韧带周围走行一圈后，阴部神经重新进入骨盆（阴部神经会拐弯）。
坐骨棘水平超声探头放置位置及阴部神经，外侧坐骨神经示意图
超声后路阻滞—坐骨棘水平阴部神经阻滞
患者俯卧位。
低频凸阵超声探头横断面扫查形成坐骨切迹的外侧边界的坐骨。
由头端向尾端移动超声探头，坐骨表现为逐渐延长的高回声线影，在坐骨棘水平处最宽。
骶棘韧带与坐骨棘呈连续的高回声线影，回声比骨骼高略低。
骶结节韧带作为臀大肌深部的一条轻度高回声线影，平行于骶棘韧带。
多普勒显示阴部内动脉靠近坐骨棘。
从超声探头内侧选择22G腰麻针或神经刺激针进针，并将其穿刺到阴部内动脉的内侧。
一旦针头穿过骶结节韧带（感觉就像“噗”的一下），则注射少量液体作为水分离增强显像，以确定注射位置
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