【大家说】高国一教授为你导读“将院前急救指南应用于需要正压通气的严重TBI患者的研究结果”

【大家说】栏目，关注脑疾病转化医学前沿，综合研究成果概述、研究作者自述和国内权威专家解读。本期栏目，我们特别邀请到北京天坛医院的高国一教授，为我们解读并分享最新发表在《JAMA Surgery》上关于将院前急救指南应用于需要正压通气的严重TBI患者的研究结果。

一、研究概述

创伤性脑损伤（TBI）是一种负担巨大的疾病，全球每年TBI患者约6900万，其中重度TBI患者具有较高的死亡率。预防继发性脑损伤和医源性伤害是改善TBI患者预后的关键，院前TBI患者的管理至关重要。因此，美国脑创伤基金会（BTF）于2002年起发布《颅脑创伤院前管理指南》，至今已更新至第三版，强调了初发颅脑损伤后即时治疗的重要性，指出其可显著改善或影响继发性脑损伤。（推荐阅读：《【精选编译】简介《颅脑创伤院前管理指南》第三版》和《【指南&解读】2023颅脑外伤院前管理指南第三版》）

“EPIC”（最佳院前损伤治疗）是一项多中心、意向治疗、前/后对照研究，在美国亚利桑那州的急救医疗服务（emergency medical services，EMS）机构评估了《颅脑创伤院前管理指南》对患者的影响。该研究及其子分析“EPIC4Kids”（最佳儿童院前损伤护理）近期报告的结果表明，EMS实施指南与重度TBI患者的存活率改善有关。然而，气道管理一直是指南中有争议的部分，相关研究结果有好有坏。在报告不利结局的多项研究中，导致不良预后的因素包括气道管理过程中发生缺氧、高级气道错位或未发挥作用，以及插管后过度通气。

近日，另一项EPIC研究的子分析评估了EMS实施指南与接受正压通气（通过球囊面罩[BVM]、声门上通气[SGA]或气管内插管[ETI]，PPV）的重度TBI患者预后之间的关联，相关结果于2024年1月24日发表在《JAMA Surgery》（IF：16.9）上。

这项子分析采用Logistic回归方法对院前PPV患者在指南实施前、后的预后结局进行比较，并根据预设的TBI严重程度（中度、重度或危重）对患者分层。在EPIC主研究纳入的21852例患者中，5022例接受了院前PPV（实施前，3531例；实施后，1491例），其中3720（74.1%）例为男性，中位（IQR）年龄为36（22~54）岁。分析的主要结局是出院存活率，次要结局是入院前存活率。

结果显示，积极接受气道干预的患者在EMS指南实施后所获得的指南规范治疗有所增加。尽管指南实施后出现了更严重的脑损伤，但该阶段仅接受BVM通气的患者比例（325/1491 [21.8%]；95% CI，19.7~24.0）显著高于实施前（534/3531 [15.1%]；95% CI，14.0~16.3；相对增加，44.1%；95% CI，27.3~63.0；P<.001）。指南实施后，患者的ETI率（1098/1491 [73.6%]；95% CI，71.3~75.9）低于实施前（2916/3531 [82.6%]；95% CI，81.3~83.8；相对降低，10.8%；95% CI，7.8~13.9；P<.001）。

此外，人员培训与插管患者至少1次EMS氧饱和度100%的可能性增加相关（实施后：482/885 [54.5%]；95% CI，51.1~57.8；实施前：985/2226 [44.2%]；95% CI，42.2~46.3；相对增加，23.1%；95% CI，13.9~32.7；P<.001）。指南实施后，插管患者的低碳酸血症（任何EMS呼气末二氧化碳＜35mmHg）发生率显著下降（实施后，419/688 [60.9%]；95% CI，57.1~64.6；实施前，947/1492 [66.3%]；95% CI，63.8~68.7；相对降低，8.1%；95% CI，1.6~14.5；P=.02）。

综合所有严重程度的分析显示，在指南实施后，患者的存活入院率有所提高（aOR，1.59；95% CI，1.28~1.97），存活出院率未见改变（aOR，0.94；95% CI，0.78~1.13）；各气道亚组的存活出院率也均未发生变化。

此外，与主研究一样，重度TBI患者（RSS-H评分3~4分）的预后有显著改善。在重度TBI和PPV患者中，EMS的指南实施与校正后存活入院率提高6倍（aOR，6.44；95% CI，2.39~22.00）以及存活出院率提高3倍以上（aOR，3.52；95% CI，1.96~6.34）相关。另外，重度TBI队列各气道亚组的校正后存活出院率均有改善；中度TBI（RSS-H评分1~2分）患者的存活入院率或出院率未见有统计学意义的变化；危重TBI（RSS-H评分5~6分）患者的存活入院率显著改善（aOR，1.40；95% CI，1.12~1.75），存活出院率有所降低（aOR，0.71；95% CI，0.58~0.88）。

综上，对于院前积极接受气道干预的重度TBI患者而言，无论是基础的气道干预还是先进的气道治疗，实施EMS指南与存活入院率及出院率的改善独立相关。本研究的结果为现行指南建议提供了支持，即无论采用何种气道类型，应积极预防/纠正重度TBI患者的缺氧和过度通气。

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文章来源

Gaither JB, Spaite DW, Bobrow BJ, et al. EMS Treatment Guidelines in Major Traumatic Brain Injury With Positive Pressure Ventilation. JAMA Surg. Published online January 24, 2024. doi:10.1001/jamasurg.2023.7155

二、作者自述

第一作者、美国亚利桑那大学急诊医疗研究中心Joshua B Gaither博士等人表示，“据我们所知，这项EPIC子研究是第一项评估院前指南实施对积极气道管理患者的影响的大型EMS调查。无论采用基础还是先进的气道技术，指南的实施均与积极管理气道的重度TBI患者的存活率改善有关。存活率改善的效果很显著，校正后的存活入院率提高了6倍以上，存活出院率提高了3倍。”

“与EPIC总研究一样，在这项气道子分析中，重度TBI患者（而非中度或危重患者）的预后有所改善。这一发现表明，TBI严重性存在干预相关的最佳程度。也就是说，指南治疗（预防缺氧和过度通气）最有可能对TBI程度在中度至危重之间的患者产生影响。”Gaither博士等人补充道。

三、高国一教授的解读

EPIC研究的初步研究结果表明，EMS的指南实施与重度TBI患者的存活出院率改善相关。本篇所示研究是预设的EPIC研究子分析，重点关注了指南实施对入院前接受正压通气的重度TBI患者预后的积极影响。其表明，与指南实施前相比，指南实施后的治疗患者（无论采用何种气道干预措施）更有可能接受符合指南的护理，且存活出院率相对更高。

EPIC研究组最令人印象深刻的成就可能是其成功在美国州级范围内的EMS实施了切实可行的指南。该研究为院前环境的大规模知识转化的成功策略提供了重要见解，其结果进一步体现了循证指南可改善预后，且指南实施在创伤护理系统中发挥着关键作用。

值得关注的是，文章在指出正压通气的临床获益的同时，也强调了以下观点：

首先，综合应用院前救治指南是提高临床效果的关键点，而不是仅仅强调实施气道通气策略；

第二，加强呼气末二氧化碳分压监测，避免因气管插管导致的低二氧化碳血症至关重要，简单比较气道支持措施并得出的气管插管导致预后差的结论是片面的；

第三，纠正创伤现场的低氧和纠正过度通气对病人预后改善有至关重要的作用。

颅脑创伤现场救治是整体救治体系的关键环节。在我国，这一部分工作更多由急救中心承担，对于伤员气道的评估与管理，显然还需要更多的资源配置和关注。本文研究结果不仅对院前急救有指导价值，对于急诊室复苏措施和目标的建立，以及在重症监护阶段的病人管理，也有借鉴意义。

专家介绍

高国一教授

首都医科大学附属北京天坛医院

首都医科大学附属北京天坛医院创伤神经外科主任

北京市神经外科研究所颅脑创伤研究室主任

神经外科教授，主任医师，博士研究生导师

中华创伤学会全国委员会委员

中华创伤学会神经损伤专业委员会副主任委员

中国神经外科医师协会颅脑伤专家委员会副主任委员

中华医学会神经外科学分会颅脑伤专业组副组长

世界神经外科联合会（WFNS）颅脑创伤委员会现任委员

Journal of Neurotrauma杂志亚太区编辑

承担多项国家级课题，在Lancet Neurology、Eclinicalmedicine、Intensive Care Medicine等杂志发表论著，获国家科技进步二等奖等奖项

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