患者男性，83岁，既往房颤病史多年，以"右侧上下肢无力，言语含糊，烦燥2小时"入院

核磁显示：左侧大脑半球多发点状梗塞。

老年性脑萎缩。

MRA显示：左侧大脑中动脉M1起始部闭塞，未向远端供血。

评估：

老年患者，83岁，既往高血压，心房颤动多年。NiHSS评分9分。

病变可能为：心源性栓塞或ICA病变。

在4.5小时时间窗内，给予阿替普酶静脉溶栓总量50mg。

溶栓后患者上下肢肌力3级+，言语含糊，谵妄症状略有减轻。溶栓有效。

考虑为大血管闭塞，溶栓不一定完全再通，行血管内介入取栓治疗。

术中造影：

左侧大脑中动脉有血流，但M1段毛糙纤细，考虑溶栓后部分再通，远端血流迟滞、量少。

M1段可能狭窄或者血栓。

侧位造影显示：左侧大脑中动脉起始部线样血流。

磨刀不误砍柴工，头部制动，下肢固定很重要，减少燥动。

老龄患者，Ⅱ型弓动脉，颈总相对直顺，节省费用，用125Cm单弯同轴将8Fguid到达颈总动脉远端建立通路。

颈内血管迂曲呈多个S弯，选择顺应性优良的ACE68抽吸导管在侧位下直接裸奔，不经意间ACE68到达C6段。但血管多个S弯折损，8Fguiding和ACE68已用尽导管长度，只能到C6段。

微导丝携带微导管到M1远端，造影在真腔内，远端血管正常。

通过微导管将6*30mm Solitre支架置于M1段，静置后收扰支架尾部取栓，踹马桶抽吸ACE68抽吸导管。

取出0.5Cm大小血栓和细条状血栓。

造影显示血管血流通畅达3A级，远端血管血流显影良好，未见明确逃逸征象。M1段残余狭窄约40~50%，不影响血流供应，未一期置入支架，服药观察。

术后造影

术后4小时患者言语清楚，右侧上、下肢肌力5级-，症状已完全恢复。

术后管理很重要：

1.术后给予依达拉奉佑莰醇、甲强龙80mg脑保护治疗。

2.老年患者心肺功能往往不太好，给予呋塞米20mg利尿减轻心肺负荷。

3.减少液体入量，多饮水，增加尿液量挪出造影剂。

术后2天，复查CT未见明确梗塞和脑水肿征象。患者上下肢力肌力正常，言语正常。患者病情恢复正常。

小结与体会

1.根据指南：无论心源性栓塞还是ICAS病变，在时间窗内静脉溶栓后再行血管内介入治疗有助于血管开通。本例溶栓后术中造影确实看到了再通血流，改善了术前供血，缓解了症状，在局麻下不用镇静，术中能够理解和配合术者顺利操作。

2.老龄患者往往颈内血管迂曲呈S型，V型，选择顺应性良好的ACE68、ACE60有助于通过迂曲快速到达责任血管。

3.术中血流能够达到3A级，足够供应远端血管，可不Ⅰ期置入支架，因为支架置入需要长期双抗，老人又不能长期坚持，支架内血栓再狭窄的可能也不小。

4.通畅血流就是最好的溶栓剂。临床证明部分狭窄经服用双抗治疗会改善甚至消失，不用Ⅱ期支架置入。

5.取栓必有逃逸，至少有肉眼不能识别的不成形血栓逃逸风险，回拉支架的同时"踹马桶"抽吸中间导管，直至从中间导管尾部血液流畅。可有效减低逃逸风险。

6.术前已静脉溶栓患者，血管内介入术中不再肝素化，防止出血风险。

7.介入术中尽量减少不必要造影，减少滴注用量，有助于减轻已破坏的血脑屏障的高灌注，术后高灌注和脑水肿往往不明显，能够提高良好预后。

8.血管介入术后给予甲强龙有减轻脑水肿、减少出血风险和重残的作用。

9.心房颤动者容易栓子脱落导致重症脑梗塞，华法林或利伐沙班抗凝治疗防止脑栓塞发生。

时间就是大脑、时间就是生命。脑卒中防治，我们的团队一直在守护，开通绿色通道，减少中风残疾，挽救一个患者，就是完整一个家庭。