Brief Introduce
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近年来，经桡动脉入路（TRA）在神经血管手术中得到了广泛关注，主要是因为与经股动脉入路（TFA）相比，入路部位不良事件明显减少；然而，就机械取栓（MT）而言，特别是对于前循环闭塞性脑血管的TRA入路的选择仍然存在争议，因为在时间紧迫的情况下需要特定的学习曲线。在复杂的上主动脉血管解剖结构（例如牛型主动脉弓、III型主动脉弓、颅外血管迂曲/折弯/环状）中，TRA导管置入预计比TFA入路要快得多。
截至目前，TRA-MT的关键缺点在于被迫使用无鞘化8F导管置入，这种导管设计用于股动脉入路，并且具有更高的痉挛/导管卡嵌的风险，或者选择6F低剖面鞘管和6F导管，这会显著减小抽吸导管的直径。在2022年底Penumbra推出了新的RED抽吸导管系列后，人们注意到最细的那种（RED 62）完全兼容7F导管（例如Rist；Medtronic或Fubuki；Asahi Intecc Co., Ltd.）。
人们认为这种组合足以建立一个“预备就绪”三轴系统，与传统的TFA途径相比几乎没有什么区别（主要是与标准6F抽吸导管有轻微的内径差异），并且至少在理论上，甚至适用于近端大血管闭塞（LVOs）。在这项研究中，我们介绍了我们对通过TRA进行前循环闭塞性脑血管闭塞的患者进行MT的最新经验。
材料与方法
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研究设计
这项回顾性研究纳入了在2022年11月至2023年11月期间在一家综合性卒中中心接受采用同一套7F低剖面亲水鞘（Terumo的Glidesheath Slender）、桡动脉专用的7F导管（Rist）以及5.5F和5F抽吸导管（Penumbra的RED 62、MicroVention/Terumo的Sofia 5F和Stryker Neurovascular的AXS Catalyst 5）进行经桡动脉介入治疗（MT）的急性前循环大血管阻塞（LVO）缺血性中风（AIS）患者。这些患者包括首选采用桡动脉入路进行MT的患者以及在经股动脉入路（补救）进行MT的患者。
该研究获得了当地伦理委员会的批准。由于本研究的回顾性性质，患者知情同意被豁免。卒中的诊断是通过计算机断层扫描（CT）、CT血管造影（CTA）和CT灌注来进行的；在没有禁忌症的情况下，根据神经学评估，立即进行了重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗（IVT）。是否进行MT的决定由介入性神经放射医师和神经科医生共同达成共识。
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血管内手术
数据是从一个机构的前瞻性MT数据库中进行了回顾性收集。自描述的设置首次使用以来，通过经桡动脉（TRA）进行的前循环血栓切除术，对无论是作为一线治疗还是在股动脉入路失败时的转换，都进行了分析。在右侧闭塞的情况下，主要是在CTA识别到III型主动脉弓或左侧闭塞的情况下，左侧颈总动脉（CCA）起源于头臂干（虽然名称不当，但被称为“牛型主动脉弓”），操作者可以自行首选TRA入路。在进行动脉穿刺前未进行桡动脉直径的超声测量。在插入7F-16cm低剖面鞘管（Glidesheath Slender）后，通过鞘侧口给予250微克硝酸甘油的动脉内冲注，并进行未减影的前臂高fps透视以检查桡动脉和肱动脉解剖结构，评估潜在的痉挛情况。
然后，将导管（Rist）连接到含有稀释尼莫地平（2毫克/升生理盐水）的盐水冲洗管线，并使用同轴5F Simmons诊断导管和035导丝导航到达升主动脉，然后用于对目标动脉进行选择置管。在用导管达到稳定位置（通常是颈内动脉的远端）后，进行了一次诊断性血管造影以检查闭塞处和侧支循环，并创建了一张路图。从所有与Rist兼容的抽吸导管中选择了适合血管闭塞部位的导管；RED 62抽吸导管（0.062英寸内径）主要用于ICA端部或近端M1闭塞，而对于远端M1为主的M2，使用了5F抽吸导管，如Sofia 5F（0.055英寸内径）或Catalyst 5（0.058英寸）。然后按常规方法进行血栓切除术；微导管、微导丝的选择以及额外使用支架取栓器由操作者自行决定。
介入手术根据内部方案在全麻或意识镇静状态下进行。在止血之前立即通过桡动脉鞘进行最后的血管造影，使用充盈18ml空气的Prelude止血手环（Merit）进行止血，并立即调节以实现通畅的止血，通常持续60分钟。图1显示了TRA-MT的“标准”设置。
图1：一名70多岁的老人成功进行了TRA-MT，NIHSS评分为23分，ASPECT评分为8分，CT血管造影显示右侧ICA末端闭塞与大脑前动脉右侧A1相关发育不全
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人口统计、技术和临床数据的评估
人口统计数据包括年龄、性别、发病至穿刺的时间、改良Rankin量表（mRS）评分、症状严重程度，即美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、术前静脉溶栓治疗，以及基线影像特征（血管闭塞的部位）。
手术数据分析包括选择TRA入路作为一线治疗或在股动脉入路失败后的紧急转变、从手腕穿刺到颅内通路建立的时间（定义为从桡动脉鞘进行的第一次血管造影到颅内第一次血管造影之间的时间）、从桡动脉转为股动脉入路的比率、栓子切除技术（直接抽吸 vs. 联合使用支架取栓技术）、以及栓子切除次数。技术结果评估基于改良脑梗死溶栓治疗（mTICI）评分，包括≥mTICI 2b再通率和最终mTICI评分。
术前和出院时的NIHSS评分以及术后90天的mRS评分被评估以确定任何术后神经功能缺陷。mRS评分是在出院后30天获得的。有利的临床结果被定义为mRS评分为0-2。所有患者在治疗后24小时或临床恶化时较早进行随访CT扫描。根据海德堡分类定义颅内出血。桡动脉闭塞（RAO）率在24小时内通过反向Barbeau测试进行评估，这是对桡动脉通畅性的间接评估。
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统计分析
分类变量以比例形式报告。连续变量根据数据分布情况报告为平均值±标准差或中位数与四分位距（IQR）。在每个组中，分类变量使用卡方检验进行比较，连续变量使用Kruskal-Wallis检验进行比较。双侧P值<0.05被定义为具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS 24.0.0.1版（IBM Co.）进行。
结果
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研究人群和基线特征
在2022年11月至2023年11月期间，连续155名患者因前循环大血管闭塞（LVO）引起急性缺血性卒中（AIS），并接受了血管内血栓切除术。在接受桡动脉入路血栓切除术的24名患者中，上述设置在22名患者（14.2%）中使用，其中有19名患者（86.4%）作为一线治疗方法，3名患者（13.6%）作为股动脉入路失败后的转变入路。从桡动脉转为股动脉的比率为2/22（9.1%），需要指出的是，这两名患者随后接受了常规8F导管和6F抽吸导管进行股动脉途径血栓切除术，因此被排除在分析之外。
股动脉入路转换的原因是II型主动脉弓伴有锐角头臂干和CCA起源于主动脉弓（图2），以及肘前桡动脉环被认为是极其危险的穿越路径（图3）。总体包括20名患者（9名男性，11名女性），平均年龄为77.8±12.5岁（范围33-91岁）。平均NIHSS评分为9.25±7.85（范围4-28）。关于闭塞部位，20名患者中有10名（50.0%）出现了大脑中动脉M1段闭塞，6名患者（30.0%）出现了ICA末端闭塞，4名患者（20.0%）出现了大脑中动脉M2段闭塞；12例（60.0%）为右侧闭塞，8例（40.0%）为左侧。详细的患者特征请参见表1。
图2：由于非牛型左侧颈总动脉起始与头臂干急性成角相关，TRA-MT手术失败1例
图3：另一例失败的TRA-MT，穿过肘前区桡动脉环被认为伤害性大
表1：人口统计和临床数据
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手术特征
从手腕穿刺到颅内通路建立的时间为7.7±3.6分钟（中位数7分钟，范围4-18分钟）。在20例患者中，有6例（30.0%）采用直接抽吸（ADAPT）技术，13例（65.0%）采用抽吸和支架取栓技术的组合，1例（5.0%）采用仅支架取栓技术，用于M2 MCA闭塞的处理。对于近端LVO（颅内ICA，近端M1；n=16），在所有病例中均选择了RED 62导管；而对于远端LVO（远端M1，近端M2；n=4），在75.0%的病例中选择了Sofia 5，在一例病例中采用了仅支架取栓技术和远端通路导管（AXS Catalyst 5）进行近端MCA的处理。平均进行了1.6±0.9次操作。在一例病例中，由于发现颈内动脉末端出现夹层，还涉及MCA的近端M1段，第一次直接血栓抽吸后放置了颅内支架。最终mTICI评分中，18/20患者（90.0%）达到≥2b级，16/20患者（80.0%）达到≥2c级。更多细节请参阅表2。
表2：技术和结局数据
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安全性和临床结局
在研究队列中观察到两起手术性不良事件（10.0%），均为出血性事件，被认为与手术操作有关（支架取栓操作）。在其中的1例病例中，由于纤维蛋白原完全耗损，在接受IVT治疗并伴有活动性出血伤口的患者进行单次取栓后观察到大量双侧蛛网膜下腔出血(SAH)。另一例患者在进行了4次血栓切除操作后观察到轻度的侧裂蛛网膜下出血，这种情况一直没有出现症状，并在24小时后自行缓解。术后24小时CT扫描显示有4名患者（20%）出现出血，根据海德堡出血分类，其中2例（10.0%）被评为出血性梗死1型（HI1），另外2例（10.0%）发展为症状性实质性血肿2型（PH2）。未报告其他颅内并发症。住院期间的总体死亡率为2/20（10.0%）。
根据Kruksal-Wallis检验显示，NIHSS评分在MT后24小时呈现下降趋势，尽管没有统计学意义（8.9±7.9 vs. 9.25±7.85；P=0.056），而出院时NIHSS评分明显低于入院时（8.65±9.06 vs. 9.25±7.85；P=0.027）。仅有18名患者提供了临床随访数据；其中，18名患者中有9名（50.0%）的mRS评分达到了0-2分。未报告其他颅外并发症；特别是所有患者的止血过程均顺利进行。关于桡动脉通畅性，对19名患者进行了反向Barbeau试验以评估桡动脉闭塞情况，发现闭塞发生率为10.5%（2/19）。
讨论
直接经桡动脉介入治疗前循环卒中仍然被视为一种例外，主要作为紧急救援技术，用于股动脉导管化失败的情况，相关数据主要来自个案报告或小型病例系列。主要关注的问题主要与从穿刺到颈内动脉稳定通路建立的时间估计较股动脉更慢有关，以及前臂桡动脉的扭曲，这一点在老年人中尤为重要。
此外，被迫在使用8F导管作为长鞘（极高的桡动脉痉挛[RAS]和损伤风险）或6F鞘管和导管的组合之间做出选择（抽吸导管直径显著缩小：最大5F），可能被认为是一个重要的缺点。从患者的角度来看，这些方面可能导致较差的结果，因为再灌注效果较低，并且从操作者的角度来看，可能会感到对桡动脉入路的忽视。
在我们的经验中使用所描述的设置，提供了在桡动脉和肱动脉区域的可追踪性、便利的主动脉弓上血管的导管化和颅内再灌注效果之间的最佳平衡。
与股动脉介入治疗（TFA-MT）常规使用的三轴系统非常相似，操作的便利性使得即使是单人操作也能够得到合理的舒适感，并且避免了使用8F导管作为长鞘或被迫将导管尺寸降低至6F的繁琐更换。7F低剖面导管在避免初次操作中出现桡动脉痉挛的风险的同时，允许使用最大直径，而7F专用桡动脉导管具有特定的涂层和过渡区，专门用于TRA的主动脉弓上血管的导管化，提高了与抽吸导管的兼容性，特别是与RED 62（0.062英寸内径）的兼容性，即使对于近端LVO（ICA末端闭塞）也能实现较高的再灌注率（mTICI ≥2b 100%）。
Munich等人还证明了这种设置的好处，与6F鞘-6F导管系统相比，显著缩短了穿刺到再通时间，并提高了mTICI ≥2b再通率。如表1所示，颅内导管化时间始终<20分钟（中位数7分钟），这意味着更有可能迅速且有效地建立颅内通路，而且没有发生严重的桡动脉痉挛导致手术失败。这些有利的技术规格可以进一步降低对桡动脉途径的门槛，尤其是在出现具有挑战性的颅颈解剖结构（尤其是左侧闭塞的牛型主动脉弓、III型主动脉弓或广泛的腹主动脉粥样硬化疾病）的情况下，或者当由于怀孕或严重肥胖而无法使用腹股沟区域时。前臂问题，如桡动脉迂曲或环状，可以通过特定技术有效处理；根据我们的经验，在使用这种设置的早期阶段，由于桡动脉环而导致的唯一一次桡动脉入路手术失败的情况发生在非常早期。
然而，在左侧闭塞的情况下，III型主动脉弓结合非牛型左侧CCA起始可能会因为相对难以获得稳定的颅内通路而对左侧颈动脉导管化造成困难，因为导管很容易疝入主动脉中；图2展示了这样一个病例。在这些情况下，股动脉介入治疗应被视为首选方法；而对于右侧闭塞，实际上几乎没有桡动脉途径的解剖限制。就安全性而言，由于再灌注技术在技术上没有差异，颅内并发症率基本与文献报告的股动脉介入治疗相一致。关于动脉入路部位的并发症，除了10%的桡动脉闭塞发生率（临床上无症状），我们在前臂没有遇到任何出血问题，并且尽管使用了7F导管（与6F导管相比具有类似的外径，Neuron MAX为2.67毫米，Glidesheath Slender为2.79毫米），但在所有病例中都迅速获得了止血。这得到了侵袭性心脏病学领域大量证据的支持，证明与股动脉入路相比，桡动脉入路部位并发症率显著较低。
这项研究受到其回顾性、单中心和自报告设计以及纳入患者数量相对较少的限制。此外，尽管颅内通路设置是特别为所有血栓切除手术而选择的，但研究队列在再通策略方面存在一定的异质性。由于缺乏基于证据的建议，选择桡动脉入路是由执行神经介入专家自行决定的，因此可能存在潜在的选择偏倚。
另外，由于缺乏明确定义的解剖学门槛来选择首选桡动脉介入治疗，因此无法与使用类似主动脉弓解剖的股动脉介入治疗进行比较；这一方面被认为超出了本研究的范围。然而，这个研究队列代表了这种设置的“真实世界”初步经验。最后，由于主要标准是技术有效性和安全性，未包括任何长期临床随访数据。未来需要在更大的队列中进行前瞻性和比较研究，特别是进一步确定选择适当血管通路的最佳门槛，以实现快速、有效和安全的颅内再通。
总结
总之，本研究表明，这种特殊的三轴装置在AIS中用于TRA-MT具有很高的技术有效性，即使对于较大的近端LVO，从穿刺到颅内置管的时间短，TRA-TFA转换率低，安全性好。需要进一步研究，以建立在MT手术中选择使用桡动脉入路还是股动脉入路更为直接的决策路径。
*注：文章源自 CNIT神经医学创新与转化联盟
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