2023年10月20日，2023东方脑血管病大会2023暨上海市医学会脑卒中专科分会学术年会上，来自常州市第一人民医院的彭亚教授带来题为《ICAS-LVO首选血管内治疗策略：直接血管成形术 vs 机械取栓》的讲课。

彭亚教授表示，ICAS在亚洲人群高发，是缺血性卒中的首要病因，在中国比例约为33%~50%，其中由于ICAS导致的大血管闭塞（LVO）在中国更为常见，ICAS-LVO仍然充满不确定性和挑战。对于颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAS）所引起的大血管闭塞到底应该采取哪种治疗措施？这是广大医学同道热议的焦点问题之一。

彭亚教授首先指出，对于ICAS-LVO的识别，现阶段已有相当多的经验和方法，术前可结合患者病史、以往影像学资料、RAPID评估及高分辨MRI等，术中可通过DSA侧支循环、首过效应、支架释放效应以及取栓后造影显示ICAS等进行判断。而关于ICAS-LVO的血管内治疗策略，国内外指南或研究中均有提及。

《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》中指出，机械取栓后，血管内存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄＞70%或狭窄影响远端血流再通或导致反复闭塞时，可以考虑采用血管成形术（球囊扩张和/或支架置入）进行补救治疗（IIb类推荐，B级证据）。如果在支架取栓后，发现闭塞部位有高度狭窄（＞70%），有引起闭塞风险的，可使用Dyna-CT排除出血，进行多次不同角度的血管造影，确认该狭窄不是血管痉挛或动脉夹层造成，避免可能将一较硬的血栓误以为是狭窄。同时，药物治疗也十分重要，在明确原位狭窄病变需进行血管成形术时，也不再将替罗非班作为一种补救性的药物进行使用，而是要在早期开始逐量使用。

为评估采用血管内介入治疗策略治疗急性颅内动脉粥样硬化狭窄闭塞性缺血性卒中的安全性和有效性，一项17个研究共1315例ICAS-LVO患者的荟萃分析表示，ICAS-LVO组和栓塞LVO组之间疗效相当，但ICAS-LVO组的有效通过率较高，症状性出血率较低，两组的死亡率无差异。从取栓技术角度来看，可回收支架取栓更适于因动脉粥样狭窄引起的大血管闭塞，但ICAS-LVO组采用支架取栓首次通过后，再次闭塞发生率较高，ICAS-LVO组补救比例也明显升高。

来自韩国的一篇文献提示，ICAS-LVO首选支架作为一线取栓技术更加高效。ICAS局部为不规则形，抽吸导管很难完美贴合血栓实现接触性抽吸，此外，大口径抽吸导管可引起粥样硬化斑块破碎，导致血管损伤。与之相比，支架可直接释放于血管狭窄部位，抓取血栓更好，支架释放于大血管闭塞部位即可实现血流恢复，复流可加速血栓溶解。除此之外，国内外多个前沿临床试验结果均有指出，ICAS-LVO血管内治疗策略应一线首选支架取栓。

既然机械取栓后补救率高，为何不直接采用血管成形术？一方面，跳过支架取栓，可避免引起斑块破损，另一方面，直接血管成形术也可缩短再灌注时间。与脑血管类似，在心血管领域，急性冠脉综合征同为ICAS，大多数采用了经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA技术）。

对此，彭亚教授同样结合循证研究进行了分析。

一篇来自韩国的文献表明采用支架取栓和直接采用血管成形术两组的疗效相当，因此，对于ICAS-LVO直接采用支架行血管成形术可能也是一个不错的选择。另一篇来自北京天坛医院的临床试验结果也提示采用支架取栓和直接采用血管成形术后两组的临床结果相同。

随后，彭亚教授还结合例图解释了可能适合直接采用血管成形术的ICAS-LVO类型。

然而，虽然对于部分ICAS-LVO类型可以直接采用血管成形术，但彭亚教授仍不认可ICAS-LVO可首选直接血管成形术，他紧接着分析了原因。

首先，对于可进行择期手术的患者，目前依然没有大量的循证医学证据来支持ICAS直接支架成形，而对于急诊，已栓塞的斑块存在破裂的风险，也无法进行完善的术前药物准备，无法保证一定能开通病变。其次，临床上遇到的大多数病例难以在术前确定为ICAS，往往需要在取栓结束后观察方可确认。再次，某些血栓，即使是原位血栓，在直接血管成形术后都可能造成灾难性血栓逃逸。与心脏不同，心脏为结构性，即使在术后发生一些小梗死，但只要能度过急性期，心脏的其它心肌是可以代偿的；而脑神经为功能性，梗死意义大不相同。

从ANGEL-ACT研究中发现，在临床实践中，ICAS-LVO很少进行直接血管成形术。而彭亚教授团队发表的文章也列出，在264例ICAS-LVO病例中，仅有9例采用了球囊或支架进行直接血管成形术。在这9例病例中，已于术前明确判断出是ICAS，且血栓负荷量不大，无血栓逃逸的风险。

最后，彭亚教授分享了两例看似简单，实则“暗藏玄机”的ICAS-LVO病例。基于病例，他总结表示，对于ICAS引起的大血管闭塞，更多的证据会告诉我们应首选用支架取栓，取栓后根据情况进行评估，若患者狭窄率不高，前向血流较好，可观察20-30分钟后结束手术，若发生再闭塞，采用补救技术是合理的。对于少部分的病例，在经过严格评判后，直接采用血管成形术也是可行的，而对于围手术期的药物管理，也十分重要。