药物洗脱支架

与单独的血管成形术一样，支架置入后也可出现再狭窄。放置裸金属支架后血管新生内膜增生是症状性支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的原因，可见于高达32%的患者。重要的是，ISR与症状复发有关，根据SAMMPRIS试验的事后分析，7例患者中有1例（3年时为14.0%）存在症状性ISR的风险。药物洗脱支架（Drug-eluting stents，DES）旨在抑制这一过程，由3个主要成分组成：金属支架，一层生物相容性不可侵蚀的聚合物涂层（biocompatible nonerodible polymer coating）和聚合物中掺入的抗增殖药物。另外采用弥散屏障面漆控制抗增殖剂持续释放。与裸金属支架相比，这些涂层使DES体积更大，僵硬且不易导航，这是其在神经血管系统中广泛应用的主要障碍。

冠状动脉血管中使用DES的几项随机对照试验显示，提高了长期疗效，ISR发生率低。DES在脑血管系统中的应用更具挑战性，由于装置体积较大，降低了其在更迂曲脑血管中的导航性，另外还会增加迟发性支架血栓形成的风险和随后卒中的风险。各种类型的聚合物涂层和抗增殖药物会明显延迟支架置入后的内皮化过程，进而促进迟发性支架血栓形成。为了最大程度地降低这种风险，相对于裸金属支架，患者通常需要在DES后进行更长时间的双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT），这会增加出血并发症的风险。老一代药物西罗莫司和紫杉醇会造成内皮化延迟，而新一代药物佐他莫司的半衰期相对较短（9小时vs14小时），免疫抑制效力降低了4倍，并且最早可以在28天内使支架内皮化，从而缩短了支架置入后双联抗血小板治疗的持续时间。例如，Resolute Onyx（Medtronic）是一种佐他莫司洗脱支架，专门为提高通航性而设计，由于其较薄的支柱（thin strut size），佐他莫司剂量较低，因此对于再出血风险高的患者，双联抗血小板治疗持续时间可以缩短至30天。

尽管DES存在局限性，但即使是早期的装置，比如Cypher（Cordis Corp）和Taxus（Boston Scientific）也已成功用于适应症以外的症状性ICAS治疗，并发症发生率相对较低。新一代DES外形较小（lower profile），更容易通过迂曲的血管。在过去的几年中，一些病例系列报道了这些新一代DES的30天并发症发生率较低。最近在中国人群中进行的一项随机对照试验比较了西罗莫司洗脱NOVA支架（SINOMED）和裸金属Apollo支架系统（MicroPort）治疗症状性ICA。NOVA组的ISR较低，为9.5%，而Apollo组为30.2%（P＜0.001）。NOVA组复发性缺血事件也更低（0.8%比6.9%；P＝0.03），而30天卒中和死亡率相似（7.6%比5.3%；P＝0.46）。最近报道了适应症外使用佐他莫司洗脱Resolute Onyx的初步数据。纳入了184例患者的单中心队列研究，佐他莫司洗脱Resolute Onyx与Wingspan支架相比72小时内手术并发症较低（1.7%比6.3%），6个月时症状性ISR发生率较低（1.7%比21.4%）。同样，纳入了8个中心132名患者的多中心比较性研究显示，与倾向评分匹配的SAMMPRIS支架组相比，30天卒中和死亡率更低（3.0%比15.6%）。然而，需要长期和前瞻性比较性数据检验这些新血管内技术的疗效。值得注意的是，在颅内血管中使用的DES都是适应症以外使用。需要长期和前瞻性的比较数据来检测这些新兴血管内技术的疗效。

次最大血管成形术

虽然最近的经验表明，低风险ICAS患者（即卒中发病后延迟时间窗的患者）支架植入的围手术期风险较低，但高危患者进行更安全的血管内治疗仍然具有挑战性。因此，人们对单独球囊血管成形术，特别是次最大血管成形术（submaximal angioplasty，SMA）的兴趣再次兴起。在SMA技术中，球囊尺寸是正常血管直径的50%至75%，降低了对血管内膜损伤和穿支闭塞（图）。SMA旨在增加血流量而不是增加解剖学的血管直径，这是基于Pousille定律，即通过血管的血流量随着血管腔半径的小幅增加而呈指数增加。因此，狭窄程度稍微降低可以带来足够的血流量增加，以实现充分的血运重建，同时降低血管损伤和手术并发症的风险。

最近，针对症状性ICAS进行SMA的两项荟萃分析显示出有希望的结果，SMA的围手术期事件发生率大大低于SAMMPRIS和VISSIT试验中支架置入的发生率（表1）。Stapleton等分析了9项研究共395例患者，报告总体围手术期卒中/死亡率为4.9%（95%可信区间，3.2%–7.5%），随后目标血管区域的长期卒中率为3.7%，再狭窄率为18.4%。Seyedsaadat等报道了19项研究中的777例患者，结果相似，围手术期卒中/死亡率为5%（95%可信区间，3%–8%），再狭窄率为20%。基于这些结果，SMA为治疗高危ICAS患者提供了一种特别有前途的血管内治疗策略，尽管这些研究主要是回顾性的，没有经过中央判读。一些研究正在进行之中，例如中国的BASIS试验（Balloon Angioplasty for SymptomaticIntracranial Artery Stenosis），将有助于证明这种干预措施治疗症状性ICAS的作用。

球囊的改进（Balloon Variations）

与支架置入术相比，再狭窄仍然是血管成形术的一个问题。无论是否能够维持远端血流（通过新生额外侧支），解剖性再狭窄在临床上可能无关紧要，但新的和不断发展的球囊技术有可能会降低再狭窄的发生率。抗增殖药物涂层球囊在这方面显示出有希望的结果。9项研究共224例症状性ICAS患者的一项meta分析显示，药物涂层球囊血管成形术的再狭窄率相对较低，为5.7%。一项针对42例患者的回顾性研究比较了药物涂层球囊血管成形术（有或没有支架置入）与常规血管成形术/支架置入术（使用倾向评分匹配），发现药物涂层球囊血管成形术队列中再狭窄率同样很低，为5.3%，明显低于非药物涂层球囊队列中的34.2%。然而，两组之间的症状性再狭窄率无统计学差异。

（待续...）