摘要：

从全球来讲，颅内动脉粥样硬化性疾病和由此引起的颅内狭窄是卒中的主要原因，其治疗一直具有挑战性。在颅内狭窄患者中，尽管进行了药物治疗和危险因素干预，但血流动力学受损患者的复发性卒中风险很高。低灌注区域的血运重建是这些高危患者最合理的治疗策略，但在随机对照试验中手术和血管内治疗尚未显示出足够的安全性和有效性。随着诊断和治疗技术的进步，人们对手术和血管内治疗的兴趣越来越高，越来越多的证据支持应该对对特定患者群体的手术治疗进行进一步评估。这篇综述概述了当前和新出现的血管内和外科治疗方法，并探讨了未来有希望的管理策略。

颅内动脉粥样硬化性疾病（Intracranial atherosclerotic disease，ICAD）和由此引起的颅内动脉狭窄（intracranial stenosis，ICAS）是全世界缺血性卒中的主要原因，占美国所有缺血性卒中的10%，亚洲估计为50%。ICAS患者的复发性卒中的风险仍然很高，在现实世界中30天时超过了20%。

对于ICAS患者，卒中的机制可大致分为血流动力学损害，动脉-动脉栓塞和穿支动脉粥样硬化病，每种机制对药物和介入治疗的预测反应性不同。虽然栓塞和动脉粥样硬化性疾病可能是抗血栓治疗和药物改变危险因素的最佳靶点，但尽管采取了这些干预措施，持续低灌注的患者仍然存在高卒中风险，针对低灌注区域的血运重建治疗策略仍然是最有希望的干预措施。然而，迄今为止，在随机对照试验中血管内和外科血运重建尚没有被证明是安全有效的，目前批准的应用范围很窄。

因此，尽管诊断和治疗技术和科技不断进步，但ICAS仍然造成了高卒中负担，治疗存在挑战，尽管采取了药物治疗，卒中复发的风险仍然很高，特别是血流动力学受损的患者。本综述概述了当前和新出现的血管内和外科治疗策略，并探讨了未来有希望的治疗策略。

血管内治疗策略

血管内治疗为ICAS患者的血运重建提供了一项合理的治疗策略。血管内介入手术可以立即且有效地恢复ICAS的血流并逆转血流动力学不足，这提供了一个令人信服的理由，即这种干预措施可以有效地降低未来卒中的风险。

球囊血管成形术和支架

血管内治疗方法在应用于颅内脉管系统之前，在冠状动脉循环中已经实现了腔内血运重建。经皮腔内球囊血管成形术（Percutaneous transluminal balloon angioplasty，PTA）于1980年首次报道用于治疗ICAS。在早期使用时，血管成形术对症状性ICAS患者有一定的益处，但围手术期并发症发生率明显较高，最常见的是血管夹层，血管痉挛和远端栓塞。另一个缺点是治疗血管的再狭窄，内膜损伤导致纤维化，成功扩张后3个月再狭窄率超过30%。

历史上，在冠状动脉和外周血管的血管成形术中观察到类似的并发症，但联合支架置入术使用时，并发症大大减少。然而，与冠状动脉或外周脉管系统不同，颅内血管更迂曲，更容易发生夹层和破裂。通过迂曲的颅内脉管系统导航坚硬球囊支架的初步报告显示，并发症发生率甚至高于单独的血管成形术，尽管术后即刻残余狭窄的发生率较低。

随着血管内技术的进步，通过微导管导航和部署颅内支架的能力更加容易，并且有望进行更安全的介入治疗。然而，对于严重症状性ICAS，SAMMPRIS试验和VISSIT试验两项最大的随机对照试验并未发现颅内支架置入术的益处，因为围手术期风险较高（30天时卒中/死亡风险分别为14.7%和24.1%；表1）。穿支闭塞是最常见的并发症，推测是由于支架支柱压迫斑块进入穿支口所致（图）。尽管支架置入的随机对照试验未能证实这种治疗在ICAS中疗效，但这些研究主要是使用了第一代血管内治疗装置，另外手术者的差异很大。随着血管内技术的进步和操作者经验的增加，人们对ICAS的这种血管内方法重新产生了兴趣。

图.次最大血管成形术（submaximal angioplasty，SMA）与支架置入术的示意图。与SMA相比，支架置入术更容易引起（A）夹层/穿孔，（B）斑块栓塞，以及（C）斑块挤进邻近的穿支血管：

自膨支架和球囊支架

Wingspan Gateway系统（Stryker neurovascular）是第一个专门为ICAS设计的微型支架。作为镍钛合金自膨胀支架系统，Wingspan支架需要在支架置入之前和之后使用Gateway无顺应性球囊进行血管成形术，stent placement secondary to the low radial resistive force of nitinol-based stents。支架前和支架后的扩张需求穿过狭窄血管进行多次导管交换。在2005年美国FDA人道主义器械豁免批准后，包括美国多中心登记研究和美国国立卫生研究院Wingspan登记研究在内的初步研究报告，ICAS患者围手术期并发症的风险分别为6.1%和6.2%。然而，随后的SAMMPRIS试验被提前终止，因为该试验发现与单独内科管理相比，Wingspan支架置入术的30天风险较高（14.7%比5.8%；P=0.002）。尽管随后在高容量中心进行的Wingspan适应症登记研究中报告的并发症发生率较低，但CASSIS研究仍然没有发现症状性ICAS支架植入的任何获益。

与Wingspan自膨式支架相比，放置球囊（balloon-mounted stent）支架仅需1次放置操作，降低了并发症风险。适应症外球扩裸金属冠状动脉支架已经使用了几十年，早期专用神经血管系统，包括Neurolink（Boston Scientific）和Apollo（MicroPort）支架。然而，早期球囊支架的输送能力受限，因为支架的刚性更高往往会牺牲导航能力。Pharos-Vitesse支架（Codman＆Shurtleff，Raynham，MA）是第一代球囊神经血管支架，早期研究显示围手术期事件发生率（6.6%）是可接受的。然而，和Wingspan支架的经验一样，随后的VISSIT随时对照试验发现支架组围手术期并发症发生率更高（24.1%比9.4%）。

随着支架系统和引导导管输送技术的进步，设备比前一代支架更具导航性，并且仍然只需要穿过狭窄1次，从而简化了操作。新一代自膨神经血管支架，Credo（Acandis）可以利用Neurospeed血管成形球囊（Acandis）输送，无需多次通过。最新的球囊支架主要由更多可导航药物涂层钴铬支架组成，具有更高的径向阻力，目前仅批准用于冠心病。适应症外使用涂层冠状动脉支架，如Onyx Resolute（Medtronic），下面将进行更详细的讨论。优化ICAS神经介入平台的设计开发需要投入新技术，这类似于急性大血管闭塞治疗的发展，需要对改进新设备并进行比较研究确认其好处。

(待续...)