「“术”说卒中」尽在掌握 | Tigertriever文献解读：TIGER多中心研究结果引人关注

导

语

Tigertriever是一种新型的、完全可视化的、径向可调节取栓支架系统，该支架系统允许术者根据目标血管直径调节支架径向膨胀程度。TIGER（Treatment with Intent to Generate Endovascular Reperfusion，TIGER）研究是一项单臂、前瞻性、多中心试验，旨在比较Tigertriever取栓支架与已有取栓支架的有效性和安全性，分两阶段（导入阶段和主研究阶段）收集Tigertriever的有效性及安全性数据，并与近期6项评估Solitaire和Trevo取栓支架有效性和安全性的关键研究结果进行比较。

本期译者：张小曦 海军军医大学第一附属医院

本期点评人：刘建民 海军军医大学第一附属医院

专家点评

刘建民

海军军医大学第一附属医院

“Tigertriever是一款新型全显影、可调控的取栓支架，可调节的外径尺寸使其能够更好地适应闭塞血管尺寸，嵌栓完成回撤过程中还可通过适度收缩支架尺寸降低血管损伤风险，可提高手术安全性和再通率，TIGER单臂研究也验证了这一点，期待未来更高级别的临床证据。”

Tigertriever支架产品示意图

背景

多项大型有关再灌注治疗的临床试验表明，利用取栓支架进行血管内血栓切除术已成为大血管闭塞性缺血性卒中患者的标准治疗方案。

一项纳入了5项随机对照试验的荟萃分析^[1]表明，每2.6个人中，就有1人需要经过血栓切除术才能实现3个月的神经功能改善（mRS评分降低1分及以上）。然而，尽管第一代取栓支架疗效可观，由于这些设备难以实现最大再灌注，其治疗获益仍旧有限。该研究^[1]在对关键受试者数据进行汇总荟萃分析后发现，29%的患者未能成功实现再灌注（mTICI 2b-3），而未能实现完全再灌注（mTICI 3）的受试者则高达67%。

因此，新型血管内取栓装置（其性能特点可媲美或优于现有取栓支架）的开发势在必行。

由Rapid Medical研发的Tigertriever是一种可由术者自主调节的新型取栓支架，该产品可允许介入医生实现对取栓篮网的径向直径和径向力的精细调控，使支架网孔可以更好地贴合闭塞血管壁，提高其嵌合血栓的能力，从而使血栓更易取出并减少下游栓塞。该产品已于2016年通过欧盟认证获得CE标志，并且在欧洲研究中心初期阶段的系列病例报告中显示出良好的疗效和安全性。

TIGER试验是一项单臂、多中心、前瞻性研究，旨在评估Tiger-21和Tiger-17取栓支架的有效性和安全性。该研究采用单组目标值法（Objective performance criteria，OPC）和非劣效性设计，以6项已完成的前瞻性试验^[2-7]（涉及FDA批准的Solitaire（美敦力）和Trevo（史赛克）取栓支架）的裁定结果作为本研究的性能目标值（Performance goal，PG），将Tigertriever的有效性和安全性与之进行对比。

研究设计

TIGER研究的主要假设为，如果Tigertriever取栓支架在3次尝试通过内可以实现成功再灌注，则表明其优于该6项前瞻性试验的贝叶斯荟萃分析所得PG目标值，这6项关键试验涉及的支架装置包括：TREVO 2，SWIFT，MR CLEAN，ESCAPE，REVASCAT，和SWIFT PRIME。

注：

TREVO 2（Thrombectomy Revascularization of Large Vessel Occlusions in Acute Ischemic Stroke）

SWIFT（SOLITAIRE FR With the Intention for Thrombectomy）

MR CLEAN（Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands）

ESCAPE（Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion With Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times）

REVASCAT（Randomized Trial of Revascularization With Solitaire FR Device Versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting Within Eight Hours of Symptom Onset）

SWIFT PRIME（Solitaire With the Intention for Thrombectomy as PrimaryEndovascular Treatment）

研究对象

患有急性缺血性脑卒中并伴有新发中重度神经功能缺损，经血管造影证实颅内颈内动脉、大脑中动脉（M1或M2段）、基底动脉或椎动脉闭塞，可在末次发病后8小时内接受血管内治疗（至少在靶动脉中置入1个Tigertriever），且年龄在18-85岁之间的患者。

主要纳入标准：

发病前mRS评分≤1分的患者；

NIHSS基线评分8-29分的患者；

ASPECTS评分6-10分，或颅脑磁共振显示弥散受限体积≤50mL（前循环梗塞病例）的患者；

有/无静脉注射tPA（静脉用组织型纤溶酶原激活物）指征，和静脉注射/未静脉注射tPA的患者；

预期可在发病8小时内置入取栓支架的患者。

主要排除标准

支架部位或近端血管存在以下情况的患者：

妨碍取栓支架到达血栓的狭窄或闭塞；

需要进行血管成形术/支架植入术才能使装置通过的狭窄或闭塞。

预期在8-24h内置入取栓支架的患者。

主要有效性终点：

成功再灌注，即使用Tigertriever取栓支架，可在3次尝试通过内达到mTICI 2b-3，而无需挽救性治疗。

主要安全性终点（复合指标）：

90±14天内的全因死亡率；

术后24（18-36）小时内症状性颅内出血（sICH）的发生率。

次要有效性终点：

良好的临床结局（术后90天的mRS评分为0-2）；

首过成功再灌注（mTICI 2b-3）；

术后90天的健康相关生活质量（EQ-5D量表评估）；

术后90天的残疾程度（ALDS评分）。

次要安全性终点：

术后24小时内（18-36小时）发生无症状颅内出血；

术后24小时内发生神经功能恶化（NIHSS增加4分及以上）；

出现新发血栓性栓塞。

研究结果

2018年5月至2020年3月，本研究共纳入了160名符合要求且同意入组的受试者，共涉及17个研究中心，其中导入阶段43人、主研究阶段117人。主研究阶段和导入/主研究阶段联合队列的患者基线特征见表1。

表1 主研究阶段以及导入/主研究阶段联合队列的患者基线特征

主要有效性终点和再灌注结果

主研究阶段人群的初步分析结果显示，在使用Tigertriever取栓支架的117例患者当中，有99名患者达到了主要有效性终点，即在3次尝试内达到了mTICI 2b-3，未涉及挽救性治疗，占比84.6%（95%CI，78.1%~91.2%），而对照合并组的PG为63.4%，历史发生率为73.4%（非劣效P<0.0001；优效性P<0.01，见表2和图1）。

表2 导入/主研究阶段受试者血管造影情况及临床有效结局

图1 Tigertriever相比对照组非劣效

再灌注结果的完整分布如图2A所示，Tigertriever取栓支架（3次通过以内）实现的近乎完全再灌注（eTICI 2c-3）率为63.2%，在其他所有介入手段辅助下的良好再灌注率为71.8%。首次近乎完全再灌注（eTICI 2c-3）率为41.4%，而首次成功再灌注（mTICI 2b-3）率为57.8%。

图2 TIGER研究主研究阶段的再灌注和功能结局情况

主研究阶段的117名患者中有33名（28.2%）接受了挽救性治疗（包括其他机械取栓设备、血管成形术、动脉内溶栓和颅内支架置入）。在接受全部可用的治疗手段后，Tigertriever取栓支架实现的最终mTICI 2b-3级再灌注率为95.7%；mTICI 2c-3级再灌注率为71.8%；mTICI 3级再灌注率为41.9%。从动脉穿刺到成功再灌注（mTICI 2b-3）的中位时间为24分钟（IQR，16-38）。

导入阶段受试者的主要有效性终点和再灌注结果与主研究阶段受试者的结果没有统计学差异（见表3）。

表3 导入组患者血管造影和临床疗效

主要安全性终点

主研究阶段人群的主要安全性终点事件（即90天全因死亡率和sICH发生率的综合指标）发生率为18.1%（95% CI，11.1%–25.1%，见表4），而对照合并组的PG为30.4%，历史发生率为20.4%（非劣效P=0.004，优效性P=0.57）。导入阶段的主要安全性终点与主研究阶段的结果没有统计学差异（见表5）。

表4 主研究阶段及导入/主研究阶段综合性安全性结果

表5 导入组患者主要和次要安全性终点

次要终点

次要有效性结果如表2所示。在主研究阶段，受试者获得良好临床结局（神经功能独立，mRS评分0-2）的比例达到了58.0%（95%CI，48.3%-67.3%），这一比率高于合并对照试验中的43.5%（P＝0.006）。90天残疾水平的完整分布如图2B所示。

次要安全性结果如表4所示。新发栓塞患者比例为2.6%（95% CI，0.5%-7.4%），优于合并对照试验中的7.4%（P=0.0403））。

导入阶段受试者的次要有效性结果和安全性结果与主研究阶段受试者的结果没有统计学差异。（见表6与表7）

表6 导入队列患者基线特征

表7 TIGER和对照试验中患者基线特征

Tigertriever取栓支架在不同尺寸血管中的表现

Tigertriever在较小（<2mm）和较大（≥2mm）血管中的性能见表8，两组血管的主要有效性终点（成功再灌注）和主要安全性终点（24小时内sICH和90天内全因死亡率）的发生率相当。

表8 综合导入/主研究阶段数据后，Tigertriever在不同直径血管中的表现

结论

在该项针对可调节取栓支架系统的前瞻性多中心研究中，每10例接受Tigertriever取栓支架治疗的受试者中就有8例以上实现成功再灌注（3次通过以内），证明了其疗效不低于目标值，且优于从已上市器械的临床试验和前瞻性研究中获得的实际历史发生率。此外，在接受Tigertriever取栓支架治疗的受试者中，每10人有近6人实现首次成功再灌注，且在接受全部可用的治疗手段后，每10人中有至少9人可实现最终成功再灌注。本研究还提示Tigertriever取栓支架的新发血栓栓塞率和sICH发生率均较低，生存质量更高，且在直径<2mm和≥2mm血管的疗效和安全性相似。

参考文献（上下滑动查看）：

1. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, Dávalos A, Majoie CB, van der Lugt A, de Miquel MA, et al.; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387:1723–1731.

2. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, Schonewille WJ, Vos JA, Nederkoorn PJ, Wermer MJ, et al.; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11–20.

3. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, Albers GW, Cognard C, Cohen DJ, Hacke W, et al.; SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372:2285–2295.

4. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, San Román L, Serena J, Abilleira S, Ribó M, et al.; REVASCAT Trial Investigators. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:2296–2306.

5. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, Roy D, Jovin TG, Willinsky RA, Sapkota BL, et al.; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019–1030.

6. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW, Walker GA, Liebeskind DS, Smith WS; TREVO 2 Trialists. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet. 2012;380:1231–1240.

7. Saver JL, Jahan R, Levy EI, Jovin TG, Baxter B, Nogueira RG, Clark W, Budzik R, Zaidat OO; SWIFT Trialists. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet. 2012;380:1241–1249.

点评专家简历

刘建民

海军军医大学第一附属医院

主任医师，博士生导师

现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任，战创伤中心主任

全军脑血管病研究所所长

加拿大多伦多大学客座教授

国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；上海市医师协会神经介入专业委员会会长

OCIN主席；世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席

脑医汇-神介资讯主编

译者简介

张小曦

海军军医大学第一附属医院

副主任医师，博士，基础医学博士后，以第一作者（含共同）发表SCI 30篇、核心期刊6篇，省部级基金1项，国家发明专利1项，实用新型6项，参编专著多部，担任Lancet杂志共同审稿人，Stroke、AJNR等杂志审稿人。

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