背景
急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）是导致人类残疾和死亡的主要原因之一，约占全部脑卒中的80%，其中大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）所致AIS比例高达46%。机械取栓是前循环急性大血管闭塞所致缺血性卒中患者的首选治疗方式，包括支架取栓（SR）、抽吸取栓（CA）以及支架取栓联合抽吸取栓等方式。手术过程中正确判断卒中的病因及病变性质，合理评估血管造影影像学特征，从而制定适宜取栓策略对于实现首次成功再通（FPE）非常重要，FPE与AIS患者临床预后显著相关。取栓装置的优化及联合各种辅助取栓技术可以实现良好的首次再通率。ASTER和COMPASS研究比较了CA与SR的取栓效果，研究证明了CA是可选的治疗方式。对于AIS患者的治疗，尽快尽早实现血管再通有利于改善患者预后，CA操作较SR相对简单，在栓塞性卒中患者中具有有效性。接下来且让我们一起看看，“岳家军”——React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管是如何一举击溃急性近端大血管闭塞这群“匈奴”的吧！
患者基本信息：患者，女，76岁，因“发现左侧肢体无力4.5小时”入院。
既往史及个人史：房颤（未服用抗凝药物），高血压病，2019年有脑梗死病史。
查体情况：嗜睡，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力3级，左侧Babinski(+)。
NIHSS评分：12分（凝视2分+面瘫2分+左上肢2分+左下肢2分+感觉1分+语言2分+忽视1分)
术前平扫CT：
双侧基底节区半卵圆中心多发缺血灶；右侧颞枕叶软化灶；右侧大脑中动脉高密度征。
术前ASPECTS：
术前CTA：
右侧大脑中动脉M1远端闭塞
术前CTP：
RAPID提示CBF<30% 14ml, Tmax >6s 101ml，mismatch 87ml
术前造影：
右侧颈总动脉造影提示颈内动脉全程扭曲
右侧大脑中动脉M1远端闭塞
右侧大脑前动脉软膜血管代偿，ASTIN/SIRs 2级
术前诊断
1.脑梗死（完全前循环）
2.右侧大脑中动脉M1闭塞
3.心房颤动
4.高血压病3级（很高危）
5.陈旧性脑梗死
治疗策略
1、病情评估：
患者为睡眠卒中，到院时距最后正常时间已超过8小时，闭塞时间较长，临床症状较重，NIHSS 12分，多模影像学评估提示患者为急性近端大血管闭塞，同时核心梗死体积小，可挽救的缺血半暗带体积较大，因此，有明确急诊行机械取栓指征。
2、病因判断：
患者有房颤病史，且未予正规抗凝药物治疗，术前CTA考虑血栓位于右侧大脑中动脉分叉部，病因上考虑心源性栓塞可能性大。
3、手术方案：
DSA造影证实右侧大脑中动脉分叉部血管，尽管右侧颈动脉路径迂曲，但血管直径大，拟选用口径大、到位性能好的抽吸导管进行ADAPT抽吸取栓。
4、手术难点与可能风险：
（1）患者除右侧颈内动脉全程扭曲外，大脑中动脉邻近闭塞处血管有小的转角，且转角离闭塞部位较短，可能导致抽吸导管无法到位或者不能完全接触血栓；
（2）术前CT平扫可见右侧大脑中动脉M1段和M2段高密度征，分叉部血栓可能累及上下干，抽吸时导管可能使血栓发生切割；
（3）血栓负荷大，存在抽吸不彻底以及栓子逃逸导致远端栓塞可能。
术前/术中/术后用药
1、tPA：NA
2、术中抗凝：术中肝素化，普通肝素40mg。
3、术后抗凝：术后48hMR未见大片新鲜梗死，未见出血转化，予利伐沙班 15mg 1/日抗凝。
4、抗血小板：NA。
5、降压药物：术后予乌拉地尔微泵控制血压，收缩压控制在120-140mmHg，48h逐步调整为氨氯地平控制血压。
6、术中/术后镇静药物或方法：术中采用全麻，术后麻醉清醒后意识水平可，拔管后入重症监护室。
7、抗痉挛药物：NA。
01
将React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管上到位，进行抽吸取栓。
02
到位后透视图如下：
03
抽吸取出栓子。
04
术后正侧位造影。
05
可见右侧大脑中动脉再通。
术后即刻Dyna-CT
术后48小时MR
右侧额叶、脑室前角旁新鲜梗死灶
治疗策略
1、ADAPT抽吸取栓与标准支架取栓是当前治疗颅内急性大血管闭塞一线治疗技术，两者究竟孰优孰劣，目前仍有争议。COMPASS研究证实了直接抽吸取栓在改善患者临床预后方面不劣于支架取栓，且具有手术时间（穿刺-再通）短、费用低等优势。另外，与支架取栓相比，用抽吸导管抽出血栓时对血管的牵引力较小，对内皮牵拉损伤的风险相对小。
2、本病例治疗过程相对简单，React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管在微导管、微导丝的引导下，在迂曲的血管内快速到达血栓部位，在持续负压抽吸下，首次取栓实现再通。通过本病例，对于颈动脉全程迂曲的取栓患者，如果选择ADAPT抽吸取栓，尤其是大脑中动脉M1远端，甚至更远血管闭塞，支撑导管尽可能上的高，以获取强有力的支撑；另外，在选择抽吸导管时尽可能选择口径大，顺应性更好的导管。
3、该患者虽然在发病6小时后开通血管，但操作时间短，快速的恢复血流灌注，未发生栓子逃逸情况，术后MR-DWI序列上新鲜梗死区域基本与术前灌注显示的核心梗死区域一致，大片的缺血半暗带区成功获救，且没有出血转化，临床预后恢复也较好。
综上，对于栓子脱落导致的血管闭塞，尤其是血管分叉部，ADAPT抽吸可以作为首选取栓技术，采用以React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管为代表的大口径抽吸导管这支“岳家军”具有较高一次取栓完全再通血管，击溃近端大血管闭塞这群“匈奴”的能力。
总结
对于血管较为迂曲，栓子逃逸至远段的大脑中动脉栓塞，鉴于React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管优异的表现（手术时间短、对血管损伤小、费用更低等），其处理该类病例有得天独厚的优势，可有效地改善患者预后。
沈红健
副主任医师
海军军医大学第一附属医院副主任医师，医学硕士。
主要从事脑血管病临床和基础研究工作；擅长脑卒中筛查和规范化二级预防，缺血性脑血管病的介入治疗。以第一作者发表论文20余篇，SCI 收录6篇。
参考文献
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