导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
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患者基本信息
患者：女性，66岁。
主诉：因头晕头闷1个月入院。
既往史：2015年在我院置入左侧锁骨下动脉支架1枚；无高血压、糖尿病等病史。
查体：体温36.1℃、身高147cm、体重55Kg、脉搏74次/分、呼吸20次/分、左侧血压106/67mmHg，右侧血压138/90mmHg，神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动各向到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在。双侧肢体肌张力正常，肌力5级，指鼻实验、轮替实验、跟膝胫实验均为阴性，双侧病理征(-)，双侧股动脉搏动良好。NIHSS 评分0分。随机血糖5.8mmol/L。心电图：正常。（2023.12.08）外院复查CTA提示左侧锁骨下动脉支架内再狭窄。
2023.12.8 外院CTA
2023.12.8 外院CTA LICA
2023.12.8 外院CTA RICA
2023.12.8 外院CTA LVA
2023.12.8 外院CTA RVA
治疗策略：
患者老年女性，既往左侧锁骨下动脉支架置入病史8年，结合CTA考虑患者为左侧锁骨下动脉支架内再狭窄，目前表现为头晕头闷，左上肢桡动脉搏动较右侧弱，双侧上肢血压存在明显压差，与家属沟通，拟给予患者支架内血管成形术治疗。
手术方案：
脑血管造影+左侧锁骨下动脉支架内血管成形术
手术指征：
1.左上肢桡动脉搏动较右侧弱，双侧上肢收缩压压差大于30mmHg
2.患者存在头晕症状
手术风险：
斑块脱落致栓塞事件、急性、亚急性血栓事件
血管夹层、破裂
穿支事件
介入材料移位、断裂
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手术器械
8F导引导管
5F单弯导管
5F多功能导管
150cm泥鳅导丝
260cm加硬泥鳅导丝
0.014in*205cm微导丝
2.0mm*20mm球囊
3mm*32mm Trevo NXT取栓支架
0.021in*162cm Trevo Trak 21微导管
0.014in*215cm Synchro SELECT微导丝
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造影过程
造影管到位支架内，造影提示左侧锁骨下动脉支架内闭塞。
考虑患者左侧椎动脉为优势椎动脉，与家属沟通后行锁骨下动脉闭塞开通治疗。常规0.035”300cm泥鳅导丝带领单弯导管，沿8F动脉鞘送入，将单弯导管至左锁骨下动脉近端支架内，多次尝试泥鳅导丝未能通过支架内闭塞段，后改用加硬泥鳅导丝仍未能通过闭塞段。
由于尝试多次未开通，尝试左侧桡动脉穿刺，行左侧锁骨下动脉支架内闭塞开通治疗。Seldinger技术穿刺左侧桡动脉成功，置入6F动脉鞘，造影提示左侧锁骨下动脉支架内闭塞。
尝试泥鳅导丝带领多功能导管送至左侧闭塞段远端，尝试泥鳅导丝反向开通。同时经股动脉路径正向开通，尝试多次仍未开通。
在尝试加硬泥鳅导丝尝试经桡开通时，多次旋转导丝，突然发现导丝头停止旋转，考虑导丝头断裂，缓慢撤出泥鳅导丝后，考虑导丝头有一部分在多功能导管中，0.014in*205cm微导丝带领2.0mm*20mm球囊到达多功能头端，加压后，利用球囊与多功能导管管壁压力，尝试将泥鳅导丝断端挤住，缓慢撤出多功能导管。
多功能导管撤出后，未发现断端导丝，通过透视，发现导丝头顺血流掉到肩胛下动脉分支旋肩胛动脉中。
0.014in*215cm Synchro SELECT微导丝带领0.021in*162cm Trevo Trak 21微导管路图下超选到位后，送入3mm*32mm Trevo NXT取栓支架，支架覆盖导丝断端，缓慢回拉，断端重新回到腋动脉，但遗憾的是未能将断端拉回到导引导管中。
取栓支架拉出后，支架内未见导丝残端，通过透视，导丝头端掉到了桡侧返动脉中，再次实施第二次支架释放。
相同操作，0.014in*215cm Synchro SELECT微导丝带领0.021in*162cm Trevo Trak 21微导管路图下超选到位后，送入3mm*32mm Trevo NXT 取栓支架，支架覆盖导丝断端，缓慢回拉，断端重新回到桡动脉，并顺利拉回到导引导管中，并顺利取出导丝残端。
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术后再次造影
造影提示左侧锁骨下动脉支架内闭塞未再通。考虑导丝反复强行开通可能导致夹层甚至血管破裂风险，与患者家属商议后，继续药物保守治疗，定期复查，结束手术，术后患者未诉其他不适，查体同前。
总结
此次手术为左侧锁骨下动脉支架内闭塞再通手术，过程多次尝试开通失败，后股动脉路径联合桡动脉路径双向开通仍失败，但出现突发情况，加硬泥鳅导丝头断开，情况非常棘手。
导丝断裂的处理方法包括：
（1）利用商用抓捕器进行捕获
（2）利用5F多功能导管和微导丝自制简易抓捕器进行捕获
（3）利用取栓支架取出
（4）外科手术取出
此病例为加硬泥鳅导丝断裂，导丝较粗，如果是微导丝，可采用球扩支架将断裂的微导丝原位贴壁固定，但此病例不可行，并且导丝断端随血流漂流到细小分支中，抓捕器可能到位困难，所以我们超选到位后利用取栓支架尝试取出，幸运的是通过取栓支架我们将导丝断端成功取出，避免了严重并发症的发生。
专家点评
这是一个非典型的病例，突发意外情况的处理，很考验技术也很考验材料。加硬泥鳅导丝的头端脱落，和闭塞部位膜性结构坚韧有关，非常规发生，也为我们提个醒。这个脱落物，很短，很滑，绝对没有变形性，没有可嵌合性，用Trevo NXT支架把泥鳅导丝头端从血管中取出来，完全不等同于把血栓从血管中拉出来，原理相似，考验巨大。
该病例选择Trevo NXT支架是由于激光雕刻支架的捕获能力强，且Trevo NXT支架独有全程显影特点，可以良好的判断后续的处理流程，另外全新一代Trevo NXT支架，相比于上一代的推送能力极大改进，配合Synchro Select导丝以及trak/21微导管，释放流畅。能够成功捕获并取出，实属不易，也为取栓支架取出异物，提供了一个非常鲜活特殊的实例。
点评专家
宋立刚
首都医科大学附属北京天坛医院
神经病学中心、脑血管病中心，介入神经病学科临床组组长，副主任医师，副教授，神经病学博士
中国卒中学会脑代谢与血流分会委员
中国卒中学会中西医结合分会委员
北京市医师协会介入分会理事
专业方向：脑血管病神经介入治疗。2012年美国加利福尼亚大学洛杉矶分校医学中心（UCLA）访问学者。对脑血管病介入治疗有丰富的诊治经验，对各个部位动脉瘤、动脉狭窄及闭塞的介入治疗，手术熟练，经验丰富，动脉取栓开通率高。参研多项研究，发表多篇论文。业内有较高的知名度
术者简介
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词
产品：Trevo NXT
部位：桡动脉
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