翁迎峰教授团队：COSIS技术应用—Syphonet®取栓支架远端保护下辅助开通左侧椎动脉开口亚急性闭塞一例

术者寄语

参照2015年版中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南，对于“非症状性椎动脉颅外段高度狭窄>70%患者，若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗”；“症状性椎动脉颅外段动脉狭窄≧50%的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗”。

COSIS技术（颅内取栓支架保护下的慢性动脉闭塞开通术）是基于加奇生物 Syphonet^®取栓支架的独特设计特点而衍生出的针对慢闭开通实施颅内保护的技术，在颅内动脉慢性闭塞，保护伞无法到位的情况下，利用Syphonet^®取栓支架作为颅内的远端保护装置，减少栓子逃逸，同时利用Syphonet^®取栓支架提供稳定系统，支架输送导丝完成微导管交换、球囊扩张、支架植入等操作，减少器械交换，降低并发症的发生。

本期「沛嘉加奇·嘉介谈」邀请上海中医药大学附属普陀医院翁迎峰副主任医师、刘传森主治医师、陈智彬主治医师，分享应用：COSIS技术应用—Syphonet^®取栓支架远端保护下辅助开通左侧椎动脉开口亚急性闭塞一例。

病例简介

01 患者基本信息

患者：男性，70岁。

主诉：因“发作性视物重影1次，左上肢麻木10天”入院。

简要病史：

患者于入院前10天突发视物重影，5分钟左右缓解，当晚18:00出现颈后不适伴左上肢持续性麻木，10天后来我院急诊神经内科就诊，就诊时测血压191/93mmHg，自行服用拜新同1粒。
完善头颅MRI：桥脑、两侧小脑急性缺血性梗塞；右侧基底节软化灶；两侧侧脑室旁少量白质疏松；老年脑改变。
入院后予药物保守并完善头颈部CTA：左侧颈内动脉虹吸段多发钙化斑块、混合斑块，管腔轻-中度狭窄，C7段小动脉瘤。右侧颈内动脉虹吸段多发钙化斑块，管腔轻度狭窄。右侧椎动脉纤细，V4段局部显示欠清。左椎V1、V2段非钙化斑块，局部管腔重度狭窄-闭塞，V4段钙化斑块，管腔中度狭窄。右侧部分型大脑后动脉，P1段重度狭窄，P2段中度狭窄。双侧大脑中动脉M2段中至重度狭窄。
告知患者病情存在进一步进展可能，患者家属商量后要求手术治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病史；曾有复视症状，眼科就诊服药后好转（具体药物不详细）。

02 入院查体

左口角略低，余查体未见异常。

03 术前影像信息

➢头颅MRI：

双侧小脑半球以及桥脑急性缺血性梗死。

➢头颈部CTA（三维重建MIP像）

右椎纤细、右椎V4闭塞，考虑孤立椎；左椎开口处狭窄，扭曲成襻后伴多发节段性狭窄（夹层待排）。

➢头颈部CTA（原始像）

右椎纤细，未汇入基底；左椎开口重度狭窄，扭曲后部分节段显示不清，左椎V4段血管局部重度狭窄可能。

诊疗经过

01 术前讨论

术前头颅MRI提示梗死部位为双侧小脑及桥脑，结合头颈部CTA，考虑责任病灶为左侧椎动脉，参照2015年版中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南，对于“非症状性椎动脉颅外段高度狭窄>70%患者，若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗”、“症状性椎动脉颅外段动脉狭窄≧50%的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗”；

该患者术前影像学提示右椎纤细、V4段未汇入基底动脉，考虑孤立椎。且左椎开口存在重度狭窄，左椎V4存在局部重度狭窄可能，故该患者存在血管内介入治疗指征，排除禁忌症后拟行“全脑血管造影术+左侧椎动脉开口血管成形术”。

02 术中涉及介入器械选择

8F短鞘

6F 90cm长鞘

6F 115cm中间导管

5F 130cm 长单弯造影导管

0.035" 泥鳅导丝

0.018" V18导丝

0.014" 200cm微导丝

0.021" 微导管

加奇生物 5*35mm Syphonet^®取栓支架

加奇生物 3.5*15mm SacSpeed^®球囊扩张导管

4*16mm 椎动脉药物支架

03 手术过程

右侧颈内见胚胎型大脑后。

左侧颈内动脉起始部中度狭窄。

造影证实右椎纤细，右椎V4段可见微弱血流入基底动脉。

左侧椎动脉开口闭塞，颈升动脉通过侧支循环向左椎V3供血，逆流至V1中段。

6F 90cm长鞘+6F 115cm中间导管在长单弯造影导管+导丝导引下，置于左侧锁骨下近椎动脉开口处，中间导管内衬0.018" V18导丝至锁骨下动脉起支撑作用。

微导丝小心探查通过闭塞段后，微导管沿微导丝上行并置于V2段，微导管内冒烟明确在真腔，将5*35mm Syphonet^®取栓支架完全释放在V2段，透视下见支架打开完全；

中间导管内高压注射造影显示椎开口少量开通，血管襻处造影剂聚集，上行血流与V2逆行血流对冲导致V1中段血液停滞。

取3.5*15mm SacSpeed^®球囊扩张导管沿5*35mm Syphonet^®取栓支架输送导丝上行至椎开口扩张，撤出球囊后造影显示血管再通，残余狭窄70%，V1中段显影良好，排除夹层；

取4*16mm 椎动脉药物支架路图下精准定位后球扩加压释放，撤出支架球囊后造影显示支架在位良好，充分覆盖病变段，远端未超过动脉襻，近端突入锁骨下动脉约1mm，远端血管通畅，Syphonet^®取栓支架内未见血栓；

微导管（剪管缩短处理后）沿支架输送导丝上行小心通过椎动脉药物支架后，回收5*35mm Syphonet^®取栓支架入中间导管并整体撤出。

04 术后情况

➢术后即刻影像

正位造影见后循环血流改善，结束手术，术后苏醒患者无神经功能缺损症状。

术后头颈部CTA（三维重建MIP像）：左椎开口支架在位良好，对比术前开口扭曲成襻后的节段性狭窄消失。

术前术后头颈部CTA原片对比：术前左椎开口重度狭窄，扭曲后部分节段显示不清，左椎V4段血管局部重度狭窄可能；术后左侧支架在位良好，无残余狭窄，扭曲后节段无狭窄，左椎V4段局部轻中度狭窄。

➢术后定期随访情况

出院后患者继续予以双抗及他汀药物口服，嘱3月后复查头颈部CTA，半年后来院复查脑血管造影。

病例总结

该疾病及其诊疗现状

本例手术考虑左椎动脉开口重度狭窄，参照2015年版中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南——对于“非症状性椎动脉颅外段高度狭窄>70%患者，若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗”、“症状性椎动脉颅外段动脉狭窄≧50%的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗”，该患者术前影像学提示右椎纤细、V4段未汇入基底动脉，考虑孤立椎，且左椎开口存在重度狭窄，左椎V4存在局部重度狭窄可能，故该患者存在血管内介入治疗指征。

本病例的特点及难点

术前影像考虑右侧孤立椎，左侧椎动脉V1段重度狭窄、狭窄段以远扭曲成襻且合并长节段多发动脉粥样硬化狭窄改变（夹层待排），同时左椎V4段局部重度狭窄可能；

根据患者术前影像初期我们拟定行左椎开口支架成形同时，备左侧椎动脉V2段的血管成形及左侧椎动脉V4段的血管成形术，该患者治疗的难点在于：

1、路径的迂曲；

2、对左椎V2段长节段病变性质的判读；

3、支架的选择；

4、球囊扩张过程中血栓逃逸风险。

本病例治疗的体会&经验分享

术中造影证实右椎纤细、右椎V4段可见微弱血流入基底动脉、左椎动脉开口闭塞、颈升动脉通过侧支循环向左椎V3供血并逆流至V1中段、左椎V4轻度狭窄；

对于该类病变我们的最优选择就是处理左侧椎动脉起始部。针对路径迂曲，其实当我们的微导丝通过病变到达左椎V3段时可明显看见血管拉直，迂曲的管径问题迎刃而解；

针对左椎V2长节段病变我们可以发现造影证实它既不属于狭窄也不属于夹层，而是颈升动脉血流逆流造成的术前影像的误判；

为减少血栓逃逸事件的发生及对椎动脉血管的刺激，我们选取了预留中间管＋Syphonet^®取栓支架作SWIM取栓准备。这款支架全程显影，且头端带网篮，对球囊扩张过程中的逃逸血栓有抓捕能力，且抗折性强，迂曲血管内能保持完整管腔，内置的支架输送导丝头端柔软可避免血管损伤，在该病例中发挥了保护伞的作用。

该疾病治疗相关参考指南及文献

《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南 2015》

术者信息

翁迎峰

上海中医药大学附属普陀医院