患者，女性，72岁，以"突发左侧上下肢失动，言语含糊3小时"入院。

既往有房颤病史，口服利伐沙班10mg，近日减为半片口服。无高血压、糖尿病史。NiHSS评分12分。

评估：CT无出血，无低密度影。

核磁示：DwI右侧内囊区域梗塞，MRA示：右侧大脑中动脉M1起始部以远末显影。

结合病史心源性栓塞可能性大。老龄患者IcAS病变不排外。

经桡动脉造影示：大脑前动脉通过皮层支向大脑中动脉区域代偿供血。

经桡动脉入路未遂：

更换7F薄壁短鞘，泥鳅导丝导引140Cm西蒙导管、赛诺远端通路导管欲行经桡动脉右侧大脑中动脉取栓。但患者为Ⅰ型主动脉弓，右侧颈总与头臂干呈锐角，140Cm西蒙导管携带远端通路导管不能上高到C1段，125Cm中间导管长度不能到达大脑中动脉。遂更换经股动脉入路。

经股动脉入路，140Cm西蒙似单弯一样携带105Cm远端通路导管颈内动脉到达C1段，5F中间导管裸奔至C4段。

微导丝携带微导管到达M2段。跟进中间导管到达M1段，微导管内冒烟显示M2段显影正常。

1. 将5*30mm支架释放于M1段，呈束腰征，考虑狭窄？硬斑血栓？

2. 支架释放后推注替罗非班15mL。

拔除微导管，裸支架导丝保持中间导管最大内腔。

3. 负压抽吸中间导管的同时将支架拉入中间导管撤出体外。查看未取出明显血栓。

造影显示：部分豆纹动脉显影，M1以远仍未通畅。可能未捕住血栓？或狭窄？

引入2mm颅内白驹球囊扩张后造影。扩张过程中球囊中段打不起来，可能硬质斑块。

造影显示：M1段纤细血流，白色血栓影。

动脉溶栓：再次将支架释放于M1段，推注尿激酶6万u，速度1万u/分钟。

再次取栓： 回拉支架于中间导管撤出体外，负压踹马桶抽吸中间导管，抽吸有阻力，无回血，可能吸住了血栓，撤出中间导管，清理检查，取出1cm大小和2小块硬质血栓。

造影显示血管完全再通，未见远端逃逸征系。

血管开通，患者左侧上下肢即刻能够抬举，手指能动。肌力达到3+。

术后给依达拉奉佑莰醇 、甲泼尼龙80mg、甘露醇125mL脑保护治疗。

次日晨言语清楚，左侧上下肢肌力5-级。

术后立竿见影，肢体恢复。

术后20小时，患者意识清楚，言语清晰，左侧上下肢肌力5-级。

复查CT：颅内未见明确低密度和水肿征象。

介入就是四两拔千斤。

1.经桡动脉赛诺远端通路导管在I型主动脉弓和锐角型右侧颈总动脉难以输送到远端C1建立通路，导致125Cm中间导管无法到达M1段。

在Ⅱ型、Ⅲ型主动脉弓和钝角型右侧颈总动脉中经桡动脉入路有优势。创伤小，并发症少，便于护理。

2.长西蒙(125Cm和140Cm)在经桡动脉和经股动脉建立通路中有优势，能够一次性支撑导引导管或长鞘顺利完成通路建设，便于快速手术。

3.5F中间导管在大负荷M1段取栓中可能不如6F口径大进行抽吸。但在老年高羚患者C5一C6段往往迂曲，5F中间导管细一些容易通过C5~C7段迂曲血管到达M1段。

4.取栓过程中支架释放后呈束腰征，可能为ICAS病变也可能为硬质血栓，释放支架不急于拉栓，让血流流一会，给替罗非班后再拉栓。

5.考虑到5F中间导管内径小，拉栓时拔除微导管以保持中间导管最大管腔有助于负压抽吸，减少血栓逃逸。

6.支架取栓抓不住血栓可能为硬质血栓，进行尿激酶6~10万u推注后溶栓，使血栓可能松动再拉栓可能成功取出。

7.取栓必有逃逸。拉栓时中间导管负压"踹马桶"有助于血栓形变抽吸出来，并能有效防止碎片或不成形的、肉眼不能识别的血栓逃逸远端血管。

8.术中尽量轻轻冒烟、减量造影。一方面防止将栓子推向远端；另一方面尽量减少滴注和造影剂对已破坏的血脑屏障的过度灌注，术后恶性脑水肿的发生率低，能提高患者良好预后。

9.良好的代偿是具有良好预后的重要因素。

10、血管内介入术后给予甲泼尼龙2mg/Kg连用3天，有减轻残疾、减轻内膜损伤反应、减少死亡、提高良好预后的作用。