提示
前言
浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自431期开始第二轮系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介
患者，男性，58岁，因“嗅觉减退半年，头痛伴视物重影半月”入院。
患者半年前出现嗅觉减退，未予治疗。半月前患者诉头痛，以前额及右眼眶处为主，为持续性胀痛，阵发性加重，维持0.5-1h后疼痛程度缓解，伴有视物重影，眼球内收活动受限，诉右颌下淋巴结肿大，浙大二院颅脑增强MRI提示：筛窦区-额叶囊实性占位，考虑恶性肿瘤（嗅神经母细胞瘤首先考虑）（图1）。浙大二院耳鼻喉科行鼻内镜取组织活检提示考虑嗅神经母细胞瘤，建议住院手术治疗。鉴于有亲戚在浙大四院工作，为方便就医转回去浙大四院就诊，门诊拟诊为“前颅底占位性病变：嗅神经母细胞瘤可能”收住入院。
既往史：左侧淋巴结切除术后20年余，术后病理提示良性。否认高血压、糖尿病等病史。
入院查体：神清，语利，双侧颌下各可触及1枚直径约2cm肿物，质地硬，无压痛，活动度一般，双侧视力、视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球内收略受限，其余方向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，嗅觉粗测明显减退，四肢肌力v级，深浅感觉存在，肌张力对称，巴氏征未引出。
诊治经过
图2. 视野检查。
手术经过如下：
1.鼻腔部分
神经内镜下切除右侧中鼻甲，离断鼻中隔，暴露蝶窦前壁和双侧蝶窦开口，磨除蝶窦前壁后进入蝶窦。然后由后方逐渐向前方暴露前颅底，开放双侧筛窦，可见肿瘤组织伴增生骨质，肿瘤呈灰红色，质地较韧，血供丰富，取少量肿瘤组织送冰冻病理提示“（颅底肿瘤）小蓝细胞恶性肿瘤，嗅神经母细胞瘤首先考虑”。随后分块切除由前颅底侵犯至鼻腔内的肿瘤组织，可见双侧筛前、筛后动脉参与肿瘤血供，予以离断，最后暴露颅底肿瘤。
2.开颅部分
取冠状切口左侧单额入路，硬膜外悬吊后弧形剪开硬膜，抬起额叶，暴露肿瘤组织，见肿瘤广泛附着于前颅底。内镜下供血动脉离断后，颅内肿瘤血供明显减少。离断肿瘤基底，切开大脑镰，暴露对侧肿瘤组织。CUSA辅助下肿瘤内减容，然后小心分离肿瘤与额叶粘连，分块切除，注意保护后方的大脑前动脉复合体、两侧视神经和颈内动脉。显微镜下肿瘤基本切除，与鼻腔彻底打通。但肿瘤基底处较深，仍有少许肿瘤残留，取30度内镜下从颅内探查瘤腔，彻底切除位于前方颅底内侧面和嗅沟周围少量残余肿瘤。
3.颅底重建
显微镜下，取带蒂骨膜瓣，附着于前颅底缺损处，取大腿脂肪填塞固定骨膜瓣，外覆免缝人工脑膜，生物胶水胶封。取大腿阔筋膜，于鼻内镜下覆盖于颅底硬膜缺损处，生物胶水固定，碘仿纱条填塞支撑。
手术过程顺利，术后送ICU常规护理，予以抗感染、预防癫痫、护胃、雾化吸痰等对症治疗，术后患者生命体征平稳。术后复查CT未见明显出血（图3）。颅脑MRI增强检查提示肿瘤彻底切除，邻近脑实质未见明显水肿出血（图4）。常规病理检查提示：（1.颅底肿瘤 冰冻及常规）嗅神经母沺胞瘤（Hyams分级4级）。
讨论
嗅神经母细胞瘤（olfactory neuroblastoma，ONB）一种罕见的来源于特化的感觉性嗅神经上皮的恶性神经外胚层肿瘤，仅占所有鼻肿瘤的3%～5%，于1924年首次报道并命名，发病率约为0.4/100万[1]。这类肿瘤好发于鼻腔顶部、筛板区，可向鼻窦、眼眶、前颅底侵袭生长[2]。嗅神经母细胞瘤的临床表现由解剖位置决定，早期病灶较小时无明显症状，常导致诊断延迟，就诊时多属于中晚期，随病灶增大、病情进展，临床症状表现为鼻塞、反复鼻出血、嗅觉减退、头面部疼痛、视物模糊、眼球突出等，常为单侧症状[3]。
嗅神经母细胞瘤的治疗方式主要包括手术、放疗和化疗，首选治疗方法为完整、彻底的外科手术切除，并联合放疗。对于高级别的ONB患者，完全切除后的辅助化疗也是有益的[4]。由于嗅神经母细胞瘤出现在上鼻腔和前颅窝之间的交界处的解剖位置，临床手术治疗存在一定的挑战，手术的最佳时机、最佳方法以及计划切除的范围必须与术后神经功能障碍的风险以及预防其他并发症（脑积水、脑脊液漏、颅内感染）的需要相结合。
过去几十年治疗手段一直在不断改进，生存率也得以改善。最初采用经面部入路切除肿瘤，而部分浸润脑膜层进入大脑的肿瘤，通常需要两次手术或者颅面联合入路，实现肿瘤的整块切除[5]。另一方面，内镜手术技术不断发展，与经面、经颅入路相比，内镜手术的优点是手术时间较短、无外部切口、脑实质损伤最小、不操作神经血管结构、无需输血。部分鼻旁和前颅底肿瘤可以使用内窥镜技术完全切除[6,7]。
然而，传统鼻内镜手术在某些情况下应用有限，包括肿瘤侵犯眶周鞘、眼眶结构、前桌、额窦侧隐窝以及侵犯颅内>2cm的肿瘤；仅使用传统的内窥镜方式很难完全切除肿瘤[8,9]。经颅+经鼻内镜联合入路治疗颅内病变是不错的组合术式。与单独入路相比，经颅+经鼻内镜联合入路的优势在于：在血供复杂的颅底肿瘤中能够更好的分离血管，控制出血；对肿瘤的切除更为彻底；能够更好的保留重要组织结构；可以进行非常牢靠的颅底重建；降低感染等并发症的风险。通常来说，累及额窦前壁、大范围硬膜，颈内动脉或者脑实质的颅底肿瘤不建议单独使用经鼻内镜入路。在这种情况下，为了提高肿瘤的可见度和切除程度，以及控制出血，可以增加经颅入路[10]。当然，这种联合入路还要考虑患者的手术史，解剖结构是否清晰等基础条件。
根据术前影像结果，本例患者的肿瘤病变位于前颅底中线，向上下、两侧的侵犯范围较大，仅使用经额入路无法处理肿瘤侵犯筛窦的基底部分，且容易造成脑脊液漏和颅内感染，而单一经鼻内镜入路也无法处理颅内上方及两侧的肿瘤组织。因此主刀医生选择内镜下切除筛窦部分肿瘤，离断肿瘤血供，打通颅底。而后，经单额入路，暴露前颅底，切除颅内横向扩展生长的肿瘤。术后患者恢复良好，未发生脑脊液漏及感染等并发症。该手术方案结合了内镜及开颅显微镜下手术的优点，为处理鼻窦的肿瘤侵犯前颅底病变提供了新的经验。
参考文献
往期回顾
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