【新医神外双周刊】乙状窦后入路联合颞下入路切除哑铃型三叉神经鞘瘤1例

新疆医科大学第一附属医院神经外科中心是全国首批神经外科住院医师规范化培训基地，全国五十家神经外科专科医生规范化培训基地之一，是西北地区唯一的Yasargil显微外科培训基地，新疆维吾尔自治区神经外科质量控制中心，新疆维吾尔自治区神经外科研究所挂靠单位，同时也是“神经内镜诊疗技术培训基地”、“脑卒中筛查与防治基地”、“脑卒中介入诊疗培训基地”、全疆第一家“综合卒中中心”、“中国帕金森联盟成员单位”以及“脊柱脊髓外科培训基地”、国家卫生健康委能力建设和继续教育神经介入进修培养与培训基地。新医大一附院神经外科中心坚持医疗、教学、科研并驾齐驱，针对不同起点、不同领域的进修医师制定并提供了不同的学习条件与计划。中心下分出血性脑血管病组、缺血性血管病组、脑中线肿瘤病组、后颅窝肿瘤病组、鞍区肿瘤病组、脊柱脊髓病组、颅脑创伤病组、功能神经外科病组、癫痫外科病组、小儿神经外科组、神经重症组及创伤重症组。神经外科在臧人和、刘文耀、武健、郭怀荣、柳琛、陆永建、鲍遇海、更·党木任加甫等历届医学专家的领导下不断成长，现今由汪永新教授担任中心主任。

前言

新疆医科大学第一附属神经外科中心后颅窝肿瘤组，科室开放床位21张，现有医生5名，其中主任医师2名，副主任医师1名，主治医师1名，住院医师1名。其中博士研究生导师1名，硕士研究生导师2名，主要收治各种后颅窝疾病，包括：各种小脑肿瘤如胶质瘤、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤（血管网织细胞瘤）等；四脑室肿瘤如室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤等；桥脑小脑角区肿瘤如听神经瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿（胆脂瘤）等；以及脑干肿瘤、高颈段髓内肿瘤、颅颈交界和枕骨大孔区肿瘤等各类复杂占位性病变等。目前，年手术量达400余台次。致力于攻坚：颅底、小脑、脑干等解剖位置深在，组织结构及病变复杂的肿瘤疾病，总体治疗效果达到国内先进水平，为新疆人民健康不断贡献自己的力量。

病史简介

患者58岁男性，以“右侧颜面部麻木14年，头晕伴行走不稳1月”为主诉收入入院。患者自诉于2009年出现右侧颜面部麻木，患者未特殊诊治；1月前出现行走不稳，伴有头晕、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐后缓解，否认其他特殊不适；患者于2023年7月18日就诊于急诊科。行头颅CT及核磁等相关检查后，提示：右侧三叉神经鞘瘤。

专科查体

患者神志清，精神可，定向定位准确，对答切题，言语正常，查体合作，行走不稳，双下肢肌力4级，肌张力、浅深感觉正常，各生理反射存在，四肢腱反射正常，共济运动正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

术前影像学资料

图1.2023年7月17日头部CT提示：右侧桥小脑角区及右侧颞叶低密度病变，病变范围约5.35cm*3.31cm。

图2.2023年7月18日头部MRI提示：右侧桥小脑角区及三叉神经半月结走行区占位，考虑三叉神经鞘瘤。大小约5.48cm*3.21cm。

诊断及治疗经过

根据患者影像资料，考虑患者肿瘤为三叉神经起源的哑铃形三叉神经瘤，肿瘤生长区域涉及海绵窦和Meckel囊腔并通过三叉神经孔越过岩尖端向后颅窝生长，与桥脑、小脑关系密切。此类肿瘤位于颅脑深处并且靠近重要的神经血管结构，手术难度大，手术并发症发生风险高。经过科室讨论制定了颞下入路联合乙状窦后入路切除幕上下肿瘤。术前连接神经电生理监测电极，监测颅神经功能。取右侧耳后发际线内直切口及耳前弧形切口，切口长约各约10cm。乙状窦后开颅，暴露骨窗大小约4*3cm。在小脑延髓外侧池释放脑脊液，使小脑松弛。在桥小脑角区包膜内切除后颅窝部分。充分减压后分离该区域肿瘤与小脑、脑干、三叉神经的粘连，仔细保护岩静脉，面听神经及重要血管结构。耳上弧形切口，暴露骨窗大小约4*3cm，弧形剪开硬脑膜，由于脑脊液已释放，颞叶很容易被牵开。包膜内切除三叉神经节区肿瘤，仔细保护海绵窦外侧壁，并探查切除Meckel囊腔内肿瘤。术后患者恢复良好出院。House-Brackmann面神经瘫痪分级II级，面部麻木症状改善，双侧听力未见异常，肌力、肌张力、浅深感觉正常。

手术切口：

图3.颞下入路联合乙状窦后入路切除三叉神经鞘瘤。A：乙状窦后入路于小脑延髓池释放脑脊液；B：暴露桥小脑角区域肿瘤。C：通过颅神经间隙切除肿瘤。D：后颅窝肿瘤切除。E：弧形剪开颞叶硬脑膜；F：颞下入路牵开颞叶暴露三叉神经节区肿瘤。

术后影像学资料

术后影像学资料提示肿瘤全切：

术后病理

讨论

三叉神经瘤（trigeminal neurinoma, TN）绝大多数是良性肿瘤，约占所有颅内肿瘤的0.2%。主要通过手术的完全切除治疗。三叉神经鞘瘤的精准治疗策略首先应基于个体的解剖结构、临床表现和患者的特征。根据Samii教授的分型，将三叉神经鞘瘤主要分为4型：A型，颅内肿瘤主要位于中颅窝；B型，颅内肿瘤主要位于后颅窝；C型，中颅窝和后颅窝的哑铃状肿瘤；D型，颅外肿瘤伴颅内扩展。

不同解剖位置来源的肿瘤处理方式的选择尤为重要，A型、D型肿瘤可以通过中颅窝入路进行精准切除，而B型肿瘤可以通过乙状窦后入路得到很好的处理;然而对于 C 型肿瘤的治疗却争议颇多。根据肿瘤的大小，肿瘤的侵袭性，手术取得的目的，所选取的手术入路也更加灵活多样。

C型三叉神经鞘瘤跨越中后颅窝，可能累及蝶窦内侧部分、Meckel囊腔、海绵窦或蝶窦旁区域。巨大的瘤体常常与脑干粘连紧密，并包绕颅神经、基底动脉和颈动脉及其穿支动脉。切除这类肿瘤对神经外科医生来说是一项巨大的挑战。优异的手术入路因具有理想的切除路径及视野，能够最大限度的不牵拉大脑的情况下达到最大范围的切除肿瘤，最大限度的降低手术并发症。

乙状窦后入路可提供令人满意的中、上斜坡及桥小脑角区域视野。肿瘤通常位于VII、VIII颅神经的内侧，可以在不牵拉脑干的条件下，在小脑幕-V、V-VII、VII神经间隙内切除肿瘤的外侧部分，从而获得切除斜坡中线处肿瘤所需的空间。虽然扇形视野无法看到完整的全貌，但通过调节显微镜的方向可以让主刀医师看到完整的后颅窝。但如果经此入路处理由后颅窝扩展到中颅窝的肿瘤时，岩骨和小脑幕通常成为障碍。岩骨入路可以更广泛地观察这些区域，但是为了获取理想的视野，可能会对颞叶进行额外的牵拉而带来严重的并发症。后颅窝肿瘤切除过程中的脑脊液释放使颞叶牵拉更容易、更安全。此时切除侵犯中颅窝、鞍旁区和海绵窦侧壁的肿瘤会相对容易，Meckel囊腔的显露也会更加清晰，内部肿瘤也更容易切除。

根据我们的经验，当肿瘤主体位于后颅窝，可采用乙状窦后入路磨除道上结节等岩尖骨质，增加Meckel囊腔的暴露，可切除部分向幕上生长的肿瘤；肿瘤主体位于中颅窝，可采用颞下硬膜内或硬膜外入路切除肿瘤；肿瘤呈哑铃型骑跨中颅窝时，可采用乙状窦后入路联合颞下入路或者颞下经小脑幕入路。显微外科手术技术和正确的颅底手术入路选择可以使患者获得更加优异的预后，并提高了完全切除率。对于三叉神经鞘瘤，根据其位置和上述分类，我们应该永远追逐最佳的手术入路及手术方案，摈弃 “一刀切”的理念，争取每一例患者最佳的预后。

参考文献

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1.Samii M., Migliori M.M., Tatagiba M., Babu R. Surgical treatment of trigeminal schwannomas. J. Neurosurg. 1995;82:711–718. doi: 10.3171/jns.1995.82.5.0711.

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专家点评

朱国华主任医师：

乙状窦后入路和颞下入路都是凝聚一代代神经外科大师心血与智慧的结晶，经典、成熟、高效，是神经外科医师都需掌握的入门技能。对于此类骑跨中后颅窝的三叉神经鞘瘤，颞下经小脑幕入路可能是较好入路选择，对术者要求较高，labbe静脉的损伤、颞叶牵拉损伤，可能导致致命性颞叶出血、水肿；脑干穿支血管损伤，可能发生脑干缺血梗死，患者长期昏迷、瘫痪。通过联合入路可以将复杂肿瘤转化为两个简单肿瘤，尤其是乙状窦后入路释放脑脊液后最大程度降低脑组织牵拉损伤；虽然会延长手术时间，但能够减少手术并发症，提高主刀自信心。此例患者选择相对简单的联合入路的另一个重要原因是患者病史较长，术前考虑肿瘤和脑干之间粘连紧密，术中也证实了这一猜测。当然，当代神经外科医生也应具备处理复杂手术入路的能力，依据患者病情制定个体化的治疗方案，而不仅仅取决与术者的经验。

专家简介

更·党木仁加甫教授

新疆医科大学第一附属医院

医学博士，博士生导师，教授，主任医师

目前主要研究方向为听神经瘤、脑干肿瘤、小脑肿瘤、桥小脑角肿瘤等颅内肿瘤疾病

现任中华医学会神经外科分会第八届委员会常务委员，新疆医学会神经外科专业委员会主任委员，新疆神经外科研究所所长，新疆医科大学第一附属医院神经外科中心名誉主任，新疆医科大学学科带头人，中华医学会神经外科分会第八届委员会神经肿瘤学组委员，中国医师协会专培基地主任（新疆）颅底专家委员会委员，中国神经科学学会神经损伤与修复学会常委，整合医学神经外科学专业委员会常委，海峡两岸神经外科专业委员会常委，新疆医学会医疗事故鉴定专家库成员，“王忠诚终身荣誉奖”获得者

《中华神经外科杂志》《中华神经外科杂志（英文版）》《Brain Science Advances》通讯编委，《中华神经创伤外科电子杂志》《临床转化神经科学杂志》等杂志编委

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朱国华主任医师

新疆医科大学第一附属医院

医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师，新疆医科大学第一附属医院神经外一科副主任

目前主要研究方向为听神经瘤、脑干肿瘤、小脑肿瘤、桥小脑角肿瘤等颅内肿瘤疾病

中华医学会神经外科学分会第八届委员会青年委员会委员

中国研究型医院学会神经外科学专业委员会委员

中国抗癌协会第一届脑胶质瘤专业委员会委员

中国医师协会脑胶质瘤专委会分子诊疗专业委员会委员

中国医师协会显微外科医师分会第一届委员会显微神经外科疾病专业委员会（学组）委员

第一届海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会颅底外科学组委员第二届中国研究型医院学会神经外科学专业委员会委员

中国抗癌协会第二届脑胶质瘤专业委员会委员

《Brain Science Advances》通讯编委、《中华神经创伤外科电子杂志》第二、三届编辑委员会委员、《中华脑科疾病与康复杂志《电子版）》第三届编辑委员会委员

目前主持自治区自然科学基金1项，以第二负责人参与国家自然科学基金青年基金1项，参与国家级、省部级及院校级课题10余项。发表论文20余篇，其中SCI3篇。副主编专著1本，译著1本

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麦麦提力·米吉提

主任医师

新疆医科大学第一附属医院

医学博士，主任医师，副教授

中国医师协会神经外科分会会员

中国医师协会周围神经专业委员会委员

中国医师协会脑胶质瘤专业委员会老年脑胶质瘤学组委员

新疆医学会神经外科分会神经肿瘤委员会委员

目前主持自治区自然科学基金1项，以第二负责人参与国家自然科学基金青年基金1项，参与国家级、省部级及院校级课题4项。先后于复旦大学附属中山医院、华盛顿大学附属Harborview医学中心世界著名颅底神经外科大师Sekhar教授深造颅底肿瘤方向。具有丰富临床经验，致力于攻坚听神经瘤、脑干肿瘤、小脑肿瘤、桥小脑角肿瘤、脑干肿瘤等高难度手术，手术的操作难度和术后疗效在全疆处于领先水平。发表SCI论文及国内核心期刊论文20余篇，多次参加国内外神经外科学术交流，并荣获2020-2021年度第六届“精艺求菁”神经外科青年医师手术技能比赛全国第四名

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李彦东主治医师

新疆医科大学第一附属医院

主要从事颅底肿瘤、颅脑外伤、脑脊髓血管病等疾病临床诊疗。参与国家自然科学基金1项，自治区自然科学基金1项，发表国内核心期刊论文3篇。

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