2024年03月22日发布 | 1579阅读
神经介入-狭窄

静脉窦血栓形成介入治疗一例

张在行

南阳市中心医院

孙军

南阳市中心医院

温昌明

南阳市中心医院

达人收藏

患者:女,40岁。

主诉:发作性头痛伴左上肢无力3天。

现病史:3天前无明显诱因出现头痛伴左侧上肢无力,头痛表现为全头胀痛,尚可忍受,左上肢尚可持物,精细动作不能,自行至当地诊所行输液治疗,期间出现抽搐1次,表现为两眼上翻,手足紧握,意识丧失,无口吐白沫,持续约1分钟后缓解,遂就诊于当地县医院查头CT提示:1、右侧额顶叶异常信号改变,梗死后出血可能;2、胼胝体体部脂肪沉积。进一步完善颅脑MRI示:1、右颞叶、双额顶叶多发异常信号-感染性病变?或其他;2、上矢状窦及右侧乙状窦流空信号消失。为求进一步治疗来我院就诊,以“头痛查因”收住我科。

既往史:慢性乙型病毒性肝炎10余年。

入院查体:神志清,精神一般,言语基本清晰,双侧瞳孔等大等圆,双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射灵敏,双眼无眼震。双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。左上肢近端肌力5级,远端肌力4+级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力及腱反射正常,双侧Babinski征阴性。双侧肢体共济运动基本正常。颈稍强,Kernig征阴性。

NIHSS评分:0分;mRS评分:2分;发病前mRS评分:0分。

入院血压:130/80 mmHg

心电图:窦性心律,心率85/分,正常心电图。

BMI:30.0


术前准备

外院带入检查

头颅CT平扫示:右侧额顶叶低密度灶,梗死后出血可能?胼胝体区及邻近侧脑室脂肪密度灶;颅脑MRA示颅内动脉未见明显异常。


颅脑MRI示:右颞叶、双额顶叶多发异常信号;上矢状窦及右侧乙状窦流空信号消失,建议MRV检查;肼胝体体部高信号,多考虑脂肪沉积可能。


初步诊断

1.头痛查因:静脉窦血栓形成可能性大

2.脑梗死后出血转化?

3.症状性癫痫

4.慢性乙型病毒性肝炎


入院后行颅脑MRV检查


上矢状窦内可见斑片状低信号充盈缺损,邻近侧枝可见开放,考虑静脉窦血栓形成可能性大。


入院后行腰椎穿刺检查

腰椎穿刺脑脊液压力:370mmH2O

脑脊液外观:清亮透明

脑脊液常规、生化:未见明显异常。

图片3.png


入院后行其他检查

•胸部及腹部CT示(2022.08.05 本院):脂肪肝;双肾囊肿。

•心脏彩超、腹部(2022.08.05 本院):EF 66%;静息状态下左室收缩功能、舒张功能正常;腹部彩超未见明显异常。

•肝肾功、血糖、电解质、血常规、血脂未见明显异常。

•女芯(12项)、易栓症筛查(4项)等未见异常。

•免疫八项:乙肝表面抗原(HBSAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体[HBcAb].ELISA:阳性。


1.png


治疗方案

•患者上矢状窦血栓形成诊断明确,合并出血性脑梗死、症状性癫痫,治疗上予以抗凝治疗、降颅压治疗、控制癫痫发作、其他对症支持治疗。

•患者伴有出血性脑梗死,颅高压症状,结合《中国颅内静脉和静脉窦血栓形成诊疗指导规范(2022)》及脑静脉窦狭窄介入诊疗专家共识,可继续给予抗凝等药物治疗方案,观察疗效,必要时行血管内介入治疗,或可采取直接血管内介入治疗的积极措施,病情及风险详细告知患者家属后其表示要求直接行血管内介入治疗。


术前准备

治疗方案策略:拟行上矢状窦血栓取出及必要时成形/支架植入。

术前口服药物:阿司匹林肠溶片 100mg、硫酸氢氯吡格雷片 300mg。


准备器械耗材

8F Guiding 、syhchro-14 300微导丝

ACE-68 132cm

SAB6*30、Rebar-18

加奇球囊3.0*15

尿激酶


手术过程

术中操作


主动脉弓

LCCA侧位

LCCA正位


LCCA正侧位造影


RCCA正位造影

RCCA侧位造影

LVA正位造影


泥鳅导丝携带ACE68导管通过颈静脉-右侧乙状窦-横窦超选至上矢状窦前1/3,行导管抽吸取栓,抽吸取出大量血栓。


微导管超选至上矢状窦远端后静脉造影示上矢状窦后1/3仍闭塞,行支架取栓后造影见上矢状窦后1/3交汇处重度狭窄,静脉回流缓慢。


微导丝携带球囊扩张导管至狭窄节段行静脉窦球囊扩张,球囊扩张后狭窄有改善,静脉回流较前改善。


球囊扩张观察10min后回缩明显(观察期间注射用尿激酶10万单位+20ml0.9%氯化钠注射液稀释,经微导管10min缓慢泵入)近闭塞,微导管测压狭窄远近端压力差约10mmH2O,遂予以6*30支架打开观察狭窄改善情况,支架打开后示狭窄明显改善。


支架解脱释放后狭窄明显改善,静脉回流速度基本正常;术后即刻Xpert CT示右侧大脑半球少量造影剂渗出;麻醉苏醒后查体基本同术前。


围手术期治疗

•术后给予“阿司匹林肠溶片100mg qd po”联合“伊诺肝素注射液6000AxaIu q12h 皮下注射”。

•托吡酯片 50mg qd po

•甘露醇注射液 125mg q8h 静脉滴注

•术后第2天行腰椎穿刺术示:210mmH2O


术后

术后15天情况

颅脑CT平扫

颅脑MRV

颅脑MRV

患者术后15天,复查血凝基本正常;NIHSS评分0分,mRS评分0分,无临床症状;出院给予双抗抗血小板聚集治疗,6个月后复查。


术后6个月回院随访

术后6个月(2023.02.17)患者回院复查,患者无症状;复查头颅CT示右侧额顶叶陈旧性脑梗死,脑血管造影示上矢状窦内支架静脉回流通常,未见明显再狭窄,目前给予阿司匹林肠溶片100mg qd po。


小结

图片1.png

01

脑静脉窦狭窄(venous sinus stenosis,VSS)每年的发病率为1~2/100000,其常见的病因包括蛛网膜颗粒增生,特发性颅高压的压迫,肿瘤侵犯静脉窦以及脑膜炎或其他非特异性感染、脑膜转移癌、颅骨骨折等。

02
该患者育龄期肥胖女性,未发现其他静脉窦狭窄危险因素,其静脉窦狭窄可能发病机制为特发性颅高压导致。
03
静脉窦血栓形成,往往血栓负荷量大,且静脉窦狭窄扩张后易回缩,术前要求充分的准备,需要包括“吸(导管抽吸)、拉(支架拉栓)、扩(球囊扩张)、溶(血管内药物溶栓)、支(支架植入)”在内的复合方法再通。
04
脑静脉狭窄合并脑静脉窦血栓形成,目前共识推荐急性期仍以抗凝和溶栓处理为主,当窦内血栓的生长得到控制,D-二聚体值较前显著下降后,静脉窦狭窄仍导致颅内压升高,可行脑静脉窦支架置入术(证据级别较低)——血管内介入取栓/成形及支架植入治疗时机及围手术期管理需要更多的循证证据支持
05
有文献报道脑静脉窦支架术后较高的再狭窄率,建议静脉窦支架术后6~12个月行脑血管造影复查和随访。


术者简介

张在行

南阳市中心医院

张在行.jpg

南阳市中心医院神经内科脑血管病介入二病区主治医师,河南科技大学神经病学硕士研究生毕业,中共党员。

•目前主要从事脑血管病介入治疗及相关临床研究,擅长于缺血性脑血管病介入诊疗。

•在急性缺血性脑血管病溶栓、取栓、蛛网膜下腔出血、动脉瘤等神经系统疾病的诊疗方面积累丰富经验。熟悉自身免疫性脑炎、癫痫、周围神经病变、睡眠障碍、眩晕等常见病诊疗;发表核心医学期刊论文5篇。


孙军

南阳市中心医院

孙军.png

•南阳市中心医院神经内科脑血管病介入二病区科主任,南阳市中心医院硕士研究生,神经内科副主任医师。

•河南省医学会神经病学分会青年委员。

•河南省医学会神经介入学组委员。

•河南省卒中学会青年理事会理事。

•河南省中医结合神经介入委员会委员。

•河南省医师协会神经介入专委会急性缺血性卒中血管内治疗学组委员。

•南阳市医师协会神经介入分会副主任委员。

•南阳市脑心同治委员会委员。

•南阳市高压氧学会委员。

•曾在北京天坛医院、宣武医院:长海医院、河南省人民医院学习脑血管病介入技术。南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队主要成员。

•近年来完成脑动脉取栓术、眼动脉溶栓、脑动脉支架置入术、脑动脉慢闭再通术、脑动脉瘤栓塞术、脑动静脉畸形栓塞术、脑动静脉瘘栓塞术、血流导向装置置入术等介入手术3500余例。擅长脑血管病的介入治疗。


温昌明

南阳市中心医院

温常明.png

•南阳市中心医院副院长。

•中国医师协会神经介入分会青年委员会委员、国家脑防委优秀中青年专家、国家卫生健康委能力建设和继续教育神经介入专家委员会急性卒中学组委员、河南省学术技术带头人、南阳市学术技术带头人、南阳市第七届拔尖人才、河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员、河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长、河南省中西医结合学会介入分会副主任委员、河南省神经内科学会委员、河南省神经内科医师协会神经介入学组委员、南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任、南阳市脑卒中防治中心办公室主任、南阳市卒中临床质量控制中心副主任、南阳市医师协会神经介入分会主任委员、南阳市医学会介入治疗学会副主委、南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书、神经介入学组组长。

•在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面,做了大量开拓性和探索性的工作,在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面,均有较高造诣。2017年荣获“河南省第八届优秀医师奖”,2020年荣获“国家卫生健康委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖”,2020年在国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会被评为“中国急性大血管闭塞缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估”课题“优秀课题参与团队奖”。



END


声明:脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱:NAOYIHUI@163.com 

未经许可,禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用,亦须注明来源。欢迎转发、分享。

投稿/会议发布,请联系400-888-2526转3。

最新评论
发表你的评论
发表你的评论