《Journal of Clinical Neuroscience》杂志 2024年2月13日在线发表[121:34-41.]俄罗斯圣彼得堡Military Medical Academy named after S.M. Kirov,的Artem Stanishevskiy , Konstantin Babichev , Dmitriy Svistov,等撰写的《烟雾病综合征与动静脉畸形共存。系统综述和说明性病例报告。Coexistence of moyamoya syndrome with arteriovenous malformation. Systematic review and illustrative case report》（doi: 10.1016/j.jocn.2024.02.004. ）。

烟雾病综合征与动静脉畸形共存是极为罕见的。在此，我们报告一例37岁的女性患者，诊断为右顶叶AVM，并伴有右侧大脑中动脉和右侧大脑前动脉严重狭窄，同时伴有烟雾病侧枝诱导。

我们的目的是调查这些情况的频率和相互影响，并通过对以往病例报告的全面审查来确定较好的治疗策略。我们对PubMed、Scopus和Web of Science数据库进行了彻底的检索，并遵循了系统综述和荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)指南。

我们的综述包括36篇出版物，共报道64例AVM与烟雾综合征共存。值得注意的是，半数病例出现双侧狭窄。在单侧狭窄患者中，只有2例AVM局限于对侧半球。治疗方法多种多样，18例同时治疗狭窄和AVM, 11例先治疗AVM, 5例先治疗AVM, 3例同时治疗AVM和狭窄。6例采用栓塞，无论是单独或辅助立体定向放射外科。单纯立体定向放射外科治疗12例，手术切除动静脉畸形15例。

我们的研究结果为神经外科医生管理并发AVM和烟雾综合征的患者提供了有价值的见解。在文献中观察到的各种治疗方法强调了这些病例的复杂性，强调了个体化策略的必要性。这些信息可以指导未来的系统综述和荟萃分析，有助于更好地理解这些罕见的并存血管病变的最佳管理。

1. 背景

脑动静脉畸形(AVMs)可能与烟雾病(moyamoya disease，MMD)共存，烟雾病的特征是颈动脉远端(ICA)及其近端分支进行性狭窄。既往研究记录到24例AVM合并烟雾病。虽然烟雾综合征(moyamoya syndrome, MMS)的定义相对不精确，但它被认为范围更广，包括单侧或双侧特发性或诱导的大脑主动脉非动脉粥样硬化性狭窄，并伴有烟雾血管的起始。由于对它们的相互影响缺乏共识，在存在AVM功能的情况下，将脑动脉狭窄性改变归类为烟雾病仍然存在争议（ Given a lack of consensus regarding their mutual influence, classifying stenotic changes in brain arteries as MMD in the presence of a functioning AVM remains controversial.）。考虑到这一点，我们进行了系统的文献综述，重点关注已发表的详细描述脑AVM与MMS共存的病例。我们的目的是调查这种组合的发生率，确定病理之间的病理生理相互联系，并分析其共存对自然病程、治疗策略和结果的潜在影响。此外，我们提出了一例有右侧顶叶AVM合并包括右侧大脑中动脉(MCA)和右侧大脑前动脉(ACA)的M1段狭窄的MMS的患者的病例报告。

2. 病例报告

一个37岁的右利手女性出现她的左臂麻木和肌阵挛史6个月。值得注意的是，没有可识别的血管危险因素，如肥胖、吸烟、糖尿病、动脉高血压或血脂异常。身体和神经检查结果正常。脑MRI显示右侧顶叶有血管流空，与AVM相符(图1A)。随后的脑血管造影证实为Spetzler-Martin III型AVM，伴右侧ICA分支狭窄，MCA和ACA狭窄伴烟雾变化(图1A, 1B)。左侧颈动脉和椎动脉造影未见明显表现。AVM由右MCA和ACA分支以及基底侧支烟雾血管供应(图1C, 1D)，并汇入上矢状窦。

图1。T2轴位MRI显示右侧顶叶血流空洞，提示AVM;B -三维脑动脉重建显示右侧MCA M1段严重狭窄;C和D脑血管造影(动脉期)显示右顶叶AVM与烟雾综合征共存。

我们假设病人的症状与右半球盗血现象有关。因为可能对动静脉畸形的功能造成无法控制的影响，加上动静脉畸形引起的动脉壁改变引起的技术并发症，直接或间接血运重建术被认为是禁忌的。相反，手术切除AVM可以显著减少通过狭窄的MCA的血流，可能导致MCA区域的急性缺血（We hypothesized that the patient’s symptoms were associated with a right hemisphere steal phenomenon. Both direct or indirect revascularization were considered contraindicated due to the potential for an uncontrolled impact on the functioning of the AVM, coupled with technical complications arising from AVM-induced changes in the arterial walls. Conversely, surgical excision of the AVM could significantly reduce flow through the stenosed MCA, potentially leading to acute ischemia in the MCA territory.）。考虑到没有缺血性事件和上述考虑，神经血管共识决定对AVM进行立体定向放射外科(SRS)。假设SRS治疗后AVM的扩展闭塞逐渐累及右顶叶血液供应中的皮质吻合（. The hypothesis was that extended obliteration of the AVM following SRS gradually involves the cortical anastomosis in the blood supply of the right parietal lobe. ）。患者在另一家机构接受了伽玛刀立体定向放射外科(Leksell伽玛刀®4C)，目前正在积极监测中。患者报告左臂抽搐有中度减少，但麻木持续存在。截至目前，观察期为9个月，我们目前缺乏AVM闭塞的数据。

3. 材料与方法

文献综述遵循系统评价和荟萃分析首选报告项目(PRISMA)清单[2]。在PubMed、Scopus和Web of Science上系统检索了截至2023年9月发表的报告AVM与MMD或MMS共存病例的在线英语研究。搜索策略纳入了MeSH术语，包括“动静脉畸形”、“烟雾病”、“疾病”和“综合征”(图2)。纳入研究的参考文献列表也被筛选作为额外的数据来源。在这个阶段没有施加任何限制。已确定的研究摘要经过了两位独立研究人员的全面评估。和K.B.)。检索符合入选标准的研究，剔除重复研究。随后，对检索到的研究的文本进行审查，以确保它们符合纳入标准。已发表的文章，无论是全文还是包含信息的摘要，都包括在网上以英文提供。数据提取，由两位作者(Ar.S.;和B.Z.)，经过了三位作者(K.B.， D.S.和Al.S.)的批判性审查。提取的信息包括参与者的年龄和性别、AVM定位和狭窄细节。此外，我们还考虑了AVM供血动脉与烟雾脉络的关系、入院时的临床表现、AVM和狭窄的治疗、结果和随访数据。MMS的Suzuki分级和AVM的SpetzlerMartin分级通过文章中公布的分级或通过检查所附血管造影和MRI图像进行评估。。值得注意的是，Suzuki等提出的血管造影分期被广泛用于描述烟雾病和MMS的严重程度。随访时间以月为单位计算，限于院内随访时标记为“0”。如果最初症状改善或保持稳定，则结果为“好（good）”，如果症状恶化、出血或其他恶化，则结果为“差(poor)”。根据血块定位将出血分类为与烟雾病或与AVM相关，通过呈现的CT数据或文本中的描述进行评估。

图2。基于PRISMA的系统综述流程图。

4. 结果

初步搜索发现了680篇论文。排除重复后，对其余研究的标题和摘要进行筛选。符合纳入标准的论文36篇，全文34篇，有价值的摘要2篇。表1总结了已发表的AVM伴MMS病例。

表1综述文章摘要。

本文回顾了64例AVM合并MMS的病例。在Omojola等报道的4例AVM患者供血动脉狭窄中，只有1例符合MMS标准，被纳入分析。年龄2- 67岁(中位:37.5岁)，男性27例(42%)。51.6%的病例存在双侧狭窄，3例无法判断狭窄的侧边。在单侧狭窄患者(n = 28)中，只有2例AVM局限于对侧半球。除了一个外，所有的动静脉畸形都是在幕上。在57.5%的病例中，AVM供血动脉伴有烟雾病。临床表现为出血性19例(29.7%)，缺血性22例(34.3%)，其他23例(36%)。11例出血源为烟雾血管，其余4例为AVM(图3)。其中3例出血源未在文中讨论，Yu等描述的1例出血源为与AVM和烟雾无关的共存的前交通动脉瘤。

图3。出血的来源。ACA—大脑前动脉，AComA—前交通动脉，AVM—动静脉畸形，ICH—脑出血，IVH—脑室内出血，SAH—蛛网膜下腔出血。

18例狭窄和AVM均得到积极治疗。11例狭窄在AVM之前接受治疗。5例首先治疗AVM。3例AVM和狭窄同时治疗。MMS直接血运重建术6例，间接血运重建术15例;其中40例以内科治疗和观察为主。6例采用动静脉栓塞术，2例辅以SRS治疗。单独使用SRS治疗12例。手术切除动静脉畸形15例。在34例积极治疗的AVM队列中，详细记录了22例的结果。栓塞导致一例AVM完全闭塞，另一例AVM部分闭塞。手术干预实现了9例AVM的完全切除，而放射治疗实现了11例AVM的完全切除，其中2例部分成功，9例完全成功。

5. 讨论

动脉异常的发生率，包括动脉瘤、动静脉畸形、穿通、原始动脉、扩张或这些的组合（aneurysms, AVMs, fenestrations, primitive arteries, ectasia or a combination of these），在MMS患者中似乎明显高于普通人群。然而，据Nurimanov等报道，脑动静脉畸形与烟雾病共存的概率估计要低得多，比普通人群中每种疾病的个体发病率低10倍。根据Park等的研究，MMD患者中AVM的发生率为0.175%(4004例MMD患者中有7例)。另一方面，Enam等估计，在500例AVM患者中，主要供血动脉闭塞率为1.4%。在Mawad等发表的研究中，血管闭塞性疾病与AVM的相关性似乎在3%左右。自2002年以来，在我院治疗的253例患者中，只有一例AVM，同时存在MMS，其发生率为0.4%。

尚不清楚两种病理之间对血流动力学的相互影响，提出了几个关键问题:1)一种病理是否会导致另一种病理(例如，由于湍流血流和血流动力学应激，AVM的存在是否会诱导供血动脉狭窄，或者MMS是否会通过释放血管生长因子诱导AVM)?2)一种病理的治疗方式是否会诱发另一种病理的发展(例如，AVM的放射外科是否会诱发MMS，或者血管重建术是否会影响现有的AVM)?3)这种相互的共存是如何影响治疗的?[1) Could one pathology predispose the other (e.g., could the presence of an AVM induce feeding artery stenosis due to turbulent blood flow and hemodynamic stress, or could MMS induce an AVM by releasing vessel-growth factors)?; 2) Could treatment modalities for one pathology induce the development of another (e.g., could radiosurgery for the AVM induce MMS, or could revascularization procedures impact an existing AVM)?; and 3) How does this mutual affection implicate treatment?]

AVM和MMS的共存最初被认为是偶然的，直到Noh等描述了一个AVM由先前被MMS闭塞的重组ACA供血的病例。这一发现，连同先前报道的MMS患者新形成的AVM病例，促使人们考虑并存的AVM和MMS之间的关系。因此，Schmit等描述了一个病例，说明了患有烟雾病的儿童在先前梗死的精确位置发生脑动静脉畸形的从头发展。他们推测烟雾病中涉及血管阻塞和侧支动脉形成的病因过程可能促成了该患者AVM的形成。Lichtor等提出了AVM形成的机制，其中，作为对缺血的反应，扩张的末端毛细血管和增加的血流量被引导到正常的引流静脉。一些研究也注意到MMS患者脑脊液(CSF)中血管生成因子水平升高，提示其在AVM发展中的潜在作用。具体来说，在MMS患者的脑脊液(CSF)中，碱性成纤维细胞生长因子水平升高，对血管内皮和平滑肌细胞具有强大的有丝分裂作用。Schmit等认为，与MMS相关的富血管生成环境，加上脑梗死引起的局部血管生成刺激，构成了导致AVM发展的独特因素。最近的研究提出了MMS中血管生成因子和血流动力学应激的结合是MMS中AVM发生的触发因素的假设。相反，一些研究支持AVM作为MMS致病因素的观点。与几位作者记录的AVM供血动脉狭窄闭塞性变化类似，MMS的发展可能是由于通过AVM的脑血流量增加，导致颈动脉分叉湍流和随后的局灶性内膜增生和狭窄。

相互共存现象也影响着AVM与MMS之间关联的自然过程。持续的AVM一方面可以对MMS影响的血管区域产生偷窃作用，另一方面可能有助于侧支血管的发育和吻合。相反，MMS的发展可能导致AVM供血动脉堵塞，从而影响AVM中心内的流量平衡。

到目前为止，尚不清楚MMS是否会通过改变病灶内的血流来增加或减少AVM出血的可能性。目前的综述没有显示AVM-MMS关联患者出血率的实质性变化。一种病理的干预对另一种病理的影响也是一个有争议的话题。文献中报道了AVM在SRS治疗后发生新生MMS的病例，也有AVM在先前的MMS血运重建术后出现的病例。例如，Torazawa等报道了一例高剂量辐射导致ICA末端直接血管损伤的病例，导致内皮内膜和内皮下结缔组织反应性增殖。这一过程导致ICA管腔逐渐闭塞。Fuse等描述了血运重建术后新发AVM的发展，他们报道了一例儿童在因烟雾病而接受脑-硬脑膜-动脉-血管连通术( encephaloduroarteriosynangiosis，EDAS)四年后被诊断为AVM的病例。Seol等也观察到双侧EDAS术治疗烟雾病后AVM病灶的大小增加。

O 'Shaughnessy等认为，MMS患者开颅切除动静脉畸形的风险较高，因为手术可能破坏先前存在的关键侧支血管，加剧本已脆弱的脑灌注状态。相反，Enam和Malik认为手术切除动静脉畸形不会导致中风或MMS的快速进展。相反，他们认为，在较大的动静脉畸形和大动脉闭塞的情况下，更多的血液从周围的大脑通过动静脉畸形排出，增加了皮质盗血。

确定AVM和MMS病例的最佳手术治疗顺序的挑战仍然是一个悬而未决的问题，在文献中存在矛盾的观点。Seol等首次描述了用放射外科治疗烟雾病患者的动静脉畸形。作者提出放射外科作为AVM合并烟雾病的良好治疗选择，可以保留侧支血管并防止可能的悲惨（ misery）灌注。Park等人提出的算法包括对有症状的MMS进行搭桥手术，然后对合并的AVM进行SRS治疗。作者认为，单纯SRS治疗AVM合并无症状MMS可能是一种有效的治疗方法。

我们决定通过SRS治疗AVM，是因为考虑到切除AVM并迅速停止血流分流可能对MMS的病程产生不可预测的影响。文献分析显示，手术切除和SRS治疗AVM的效果相同，结果相似。栓塞手术较少使用，可能是由于血管内通过狭窄或闭塞的血管进入供血动脉存在困难。在SRS治疗至少12个月后，可考虑进行脑血管造影。

局限性。该研究受到区分MMS和MMD的挑战的限制，导致数据收集异构。一个被广泛接受的MMS定义是解决这一限制的必要条件。此外，值得注意的是，本研究是回顾性的，本病例的系统评价是基于个体临床病例和病例系列的描述。

6. 结论

虽然MMS和AVM的共存是罕见的，尚不清楚它们对彼此的影响，但本系统综述已经彻底分析并记录了几个病例。本综述提供的见解可以帮助从业者在处理此类复杂病例时考虑治疗策略，预测可能的并发症，并鼓励通过荟萃分析进行进一步研究，以深入研究这一主题。