引言
本病例采用Lattice血流导向密网支架联合弹簧圈治疗左侧眼动脉段巨大动脉瘤。C6及C7成锐角，瘤颈恰好在成角处，整个手术过程通路时间较长，最终需要回收支架；因Lattice可完全回收至导入鞘，提供了重新建立通路的机会，为此台手术节省了时间，也减少了支架损耗。
本次病例术者为常德市第一人民医院的阙思伟教授和谢小明教授。
01
临床信息
基本信息：64岁，女性。
主诉：发现颅内动脉瘤半月余。
现病史：患者半月余前无明显诱因出现头痛、头晕症状，无呕吐、肢体抽搐，于神经内科就诊行MRA检查发现左侧眼动脉段巨大动脉瘤，为求进一步诊治入住我科。
既往史：高血压病史，口服氨氯地平片。
查体：神志清楚，四肢活动正常，视野无缺损，视力粗测正常。
术前影像资料
02
术前影像：
颈内动脉起始部迂曲
术前测量：
测量动脉瘤瘤体及瘤颈大小
测量载瘤动脉直径及长度，预估支架长度
Lattice选型：
初步诊断：左侧C6段巨大动脉瘤。
侧别、位置：左侧、眼动脉段。
动脉瘤的形态：球形。
动脉瘤大小（mm）：长 21.2；宽 16.74；高 13.76
动脉瘤颈宽度（mm）：宽 11.17，绝对宽颈
载瘤动脉直径（mm）：远端 3.3/3.98；近端 5.06/5.28
Lattice选型：5.0mm*37mm，8个球囊
治疗方案：
对于巨大型动脉瘤，瘤颈处可见快速血流冲击的情况，选择FD联合弹簧圈栓塞治疗，可以尽快达到闭塞动脉瘤的目的。
术中使用材料：
8F 90cm长鞘
6F 0.070” 115cm中间导管
0.014” 215cm、0.014” 300cm微导丝
0.027” 150cm支架微导管
Lattice血流导向密网支架 5.0mm*37mm，8个球囊
弹簧圈微导管*3
20*50、14*40、18*40、16*40弹簧圈
03
手术过程
建立通路，微导管、微导丝到位
计划导丝超选流出道后跟进微导管至M2处，交换150cm支架导管；弹簧圈微导管多次塑形，微导丝超选流出道，最远导丝到达M1段分叉，跟进微导管时导丝弹出，多次尝试无法跟进微导管；更换215mm导丝，换弹簧圈微导管塑形，瘤内成袢后操控导丝超选流出道，跟进弹簧圈微导管上高。
（左滑查看更多视频）
后交换300mm导丝，再跟进支架导管上高，弹簧圈微导管多次塑性后已不能使用，更换新的微导管进瘤内。
（左滑查看更多视频）
先填20*50圈且不解脱，帮助输送Lattice时提供支撑，使支架导管不往下掉；但输送Lattice时，整个支架输送系统便开始下移，在头端跨越瘤颈口，即将进入流出道时，支架导管头端已抵达M1段分叉。
（左滑查看更多视频）
术中思考及解决方案
C6及C7成锐角，瘤颈在成角处，需要回收支架，重新上高支架微导管。
1、支架报损
2、通路丢失，需要整体撤出系统，重新超选流出道，花更久的时间重新建立通路
解决方案：回收Lattice至导入鞘，保留支架微导管通路。
1、上高6F中间管跨过瘤颈，支架输送到位后再进弹簧圈微导管填圈
2、SAB 6*30辅助填圈后再放FD
3、单FD：6F中间管+4.6F远端通路导管+支架微导管或者5F中间管+支架微导管
4、双穿：5F中间管+支架微导管，单弯+弹簧圈微导管
解决方案：综合术中考量，选择方案1。
Lattice输送到位
回收Lattice至无菌导入鞘，重新建立通路。
重新上高支架导管，撤出弹簧圈和微导管，尝试上高6F中间导管跨过瘤颈，上高导丝过程中，支架导管头端往下掉。
（左滑查看更多视频）
多次尝试后，6F中间导管上高到瘤颈远端流出道口，尝试输送Lattice。
Lattice成功越过瘤颈口，远端到达M2段，此时上弹簧圈微导管时无法上高到达瘤腔；为避免弹簧圈微导管和支架微导管相互干扰，影响支架释放，改为双穿，另一侧单弯+弹簧圈微导管。
Lattice释放
Lattice远端释放：Lattice远端释放顺畅，头端导丝不位移，在M1段打开后贴壁良好。
Lattice中段释放：Lattice跨越瘤颈时，由于流入道和流出道是立体反折角度，支架打开难度较大，在释放足够长度的支架后进行推拉，Lattice顺利打开。
支架放至瘤颈近端载瘤动脉后，依次填入4枚弹簧圈，最后一枚弹簧圈跑入后交通动脉。
（左滑查看更多视频）
继续释放支架近端，完全释放后支架近端打开，C4段贴壁欠佳。
利用Lattice自带机械球囊和微导管对贴壁欠佳的C4段进行按摩。
显示近端打开并贴壁良好。
撤出Lattice系统
回收推送系统到支架微导管，最后再次使用微导丝+微导管进行按摩。
（左滑查看更多视频）
非减影造影，支架打开贴壁良好。
术后即刻造影
正位造影：
侧位造影：
总结体会
1、复杂动脉瘤的FD+Coil，是否首选双穿？
单穿时，中间导管选大腔（例如内腔0.071”的cosine 71），避免弹簧圈微导管无法到位和释放支架时的干扰；或者使用5F中间导管跨越动脉瘤，使用比如木马技术输送并释放支架更加安全，避免支架远端锚定长度不够，掉入动脉瘤内出现灾难性问题；
2、C6、C7段宽颈大动脉瘤且瘤颈在大弧侧，远端需要足够锚定距离，有必要从M1段开始，Lattice定位精准，打开顺畅，使用自带的机械球囊对贴壁不满意的血管进行按摩；
3、Lattice完全可回收至导入鞘，支架微导管系统丢失时，可完全回收Lattice后，导丝再次重新上高系统，节约手术时间也减少支架耗损，保证临床使用；
4、宽颈巨大动脉瘤，需要采用瘤内成袢技术或者微导管塑形技术辅助支架微导管进入远端。
术者简介
阙思伟
常德市第一人民医院
神经外科主任，主任医师
毕业于中南大学湘雅医学院，中南大学、南华大学兼职教授、硕士生导师
中国研究型医院神经微侵袭治疗专业委员会委员
中国生命关怀协会脑卒中救治协会常务委员
常德市介入医学专业委员会主任委员
常德市神经外科专业委员会副主任委员
湖南省医学会神经外科专业委员会青年委员
湖南省神经介入专业委员会委员
先后在北京天坛医院，北京海军总医院进修显微神经外科及脑血管病介入治疗。完成湘西北首例脑动脉瘤的介入栓塞治疗，目前脑血管介入治疗已处于全省同级医院领先水平。获湖南省医学科技奖二等奖1项，获常德市科技成果奖8项，主持了多项省市级科研项目。发表论文15篇。专攻各种脑血管病诊治，特别是颅内动脉瘤、脑血管畸形的显微手术及介入手术治疗，擅长重型颅脑外伤、脑出血等重症患者的综合治疗
谢小明
常德市第一人民医院
就职于中南大学湘雅医院附属常德医院，毕业于中南大学湘雅医院，硕士研究生
常德市神经介入主业委员会委员
常德市神经外科专业委员会委员
在海军军医大学附属长海医院脑血管病中心进修学习
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
