01
病例信息
患者：男性，48岁。
主诉：突发头痛伴呕吐9小时。
现病史：
入院前9小时，运动后突发剧烈头痛，以前额部为主，呈剧烈胀痛，随后出现呕吐，右下肢乏力，无肢体抽搐、意识不清、心悸、胸闷等。
急诊送入我院，行头部CT检查示：蛛网膜下腔出血；完善头颈部CTA示：前交通动脉瘤、左侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤。予以脱水降颅内压处理后，头痛缓解，右侧肢体乏力缓解。
者发病以来精神食欲差，夜间睡眠差。
既往史：5年前于外院确诊前列腺炎。
入院查体：GCS评分14分，Hunt-Hess分级2级，mRS评分3分，意识稍模糊，言语清晰，瞳孔2mm，对光反射灵敏，肌力5级。
02
影像信息
头颅CT显示：额叶蛛网膜下腔出血。
完善头颅CTA显示：前交通动脉瘤、左侧大脑中M1段末端动脉瘤。
DSA造影确认前交通动脉瘤、左侧大脑中M1段分叉部动脉瘤。
前交通动脉瘤5.94mm*4.12mm，瘤体呈分叶状。
患者右侧大脑前发育纤细；后循环血管无明显异常。
03
术前讨论
患者急诊破裂动脉瘤，从CT及患者表现判断为前交通动脉瘤破裂。根据美国AHA/ASA最新诊疗指南，对于前循环破裂动脉瘤aSAH分级良好的患者首选介入方式进行治疗，有利于改善患者神经功能。
瘤颈较宽、多分叶，单支架辅助弹簧圈栓塞时，可能无法完全保护，易发生跑圈或无法稳定成篮，选择多支架植入（Y形）。
遂选择具有优异血管顺应性的编织型支架，植入后能够保留治疗通路，未来远端血管发生病变时仍能够通过介入方式进行治疗，同时高金属覆盖率有利于瘤颈修复，还能避免使用小圈栓塞小分叶瘤体时跑圈。
04
手术耗材
LEO+Baby支架 2.5*18mm 、2.5*12mm
弹簧圈：4*8-3D、3*4-3D、2*6-2D、2*4-2D、 2*2-2D 、1.5*2-2D
0.017inch 微导管×3条
Synchro-14 微导丝
6F导引导管
05
手术过程
➢手术流程
①以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，造影后选取工作位并建立路径图；
②瘤体多分叶，采用双系统填圈；
③微导管到位后在同侧优先释放一枚支架，缩窄瘤颈后填圈，再行穿网孔释放另一枚支架；
➢手术步骤
同侧释放一枚LEO Baby支架 2.5*18mm。
通过微导管1依次置入4*8、3*4、2*6、2*4、2*2mm五枚弹簧圈。
造影见对侧大脑前显影稍差，考虑瘤颈处血栓形成；遂给予静脉团注10ml替罗非班（0.05mg/ml），同时以5ml/h静脉泵注。
在右侧大脑前释放一枚LEO Baby支架 2.5*12mm，“Y”成型；
通过微导管2置入一枚1.5*2mm 弹簧圈后出现踢管；
造影见对侧大脑前血流恢复，远端瘤体已致密栓塞，但近端瘤体存在残留；
由于使用的为编织型支架，故结束手术不再填圈。
06
术后情况
➢术后造影
术后造影显示各分支血管血流通畅。
双融积成像显示支架打开贴壁良好，瘤体少量残留。
术后患者恢复良好出院。
➢术后随访
术后3个月随访，各分支血管血流通畅，动脉瘤不再显影。
术后3个月随访，动脉瘤已被完全修复。
➢术中及术后抗栓方案管理
术中：术中静脉团注欣维宁10ml，并5ml/h泵注维持至术后双抗起效重叠6小时。
术后：常规双抗100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷管理3-6个月。
Q1
您怎样看待小规格编织型支架用于破裂动脉瘤？
缪洪平教授：
编织型支架非常有利于动脉瘤的远期修复，应用于微小动脉瘤时可进行疏松填圈；
但金属覆盖率相对较高，术中积极使用替罗非班有助于预防血栓事件的发生；
对于破裂动脉瘤，使用时可优先在瘤体内植入弹簧圈封堵破口。
Q2
对于微导管穿LEO+支架网孔，能分享一下您的操作技巧吗？
缪洪平教授：
使用LEO支架，在微导管穿支架网孔时，导丝走远能尽量使其处于网孔中央，有利于微导管进行穿孔；若不能顺利通过，则微导管施加一定压力改变网孔大小后，回撤微导管平衡张力，重新穿网孔操作。
Q3
采用编织型支架做多支架技术时，在支架交叉重叠部分有哪些注意事项？
缪洪平教授：
为避免支架间重叠过多，第二条支架可选择相对较短的型号；
可以选择SL-10或Echelon-10更小远端外径的微导管穿支架网孔，便于通过；
两枚支架分别释放时，均首选正常“推拉结合”释放，当第二枚支架出现打开不良时，可适当增加张力。
术者简介
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