2023年10月20日，2023东方脑血管病大会暨上海市医学会脑卒中专科分会学术年会（OCIN 2023）颅内动脉瘤论坛上，来自海军军医大学第一附属医院的左乔教授带来了关于急性期颅内破裂动脉瘤支架治疗的讲课。
左乔 教授
海军军医大学第一附属医院
入选上海市“医苑新星”青年医学人才培养资助计划，担任中国医学装备协会神经外科分会委员，欧洲微创神经治疗学会（ESMINT）eFellow，OCIN学院神经介入培训导师，《神经介入资讯》编委会秘书、青年编委
主要从事出血性卒中和创伤性脑血管病的临床和基础研究，主持国家自然科学基金等国家和省部级基金3项，参与国家卫健委、科技部等重大研究项目5项，发表SCI论文和中文核心期刊论文40余篇。获军队医疗成果二等奖1项
左乔教授首先问道：破裂动脉瘤一期放支架和分期放支架，孰优孰劣？大部分人会支持分期放，但也有部分医生认为，凭借其精良的手术技术，再辅以精准的抗血小板治疗，既能保证病人安全、又能减少病人二次手术负担，支持一期放。长海团队对此进行了广泛调研，对一期支架和分期支架的优劣进行了多维度对比。
最早采用一期植入支架，是为了治疗那些通过弹簧圈单纯栓塞没法治疗的复杂动脉瘤，例如破裂的夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤等，但早期支架治疗急性期破裂动脉瘤的并发症率很高。2000年，刘建民教授完成了亚洲首例、世界第三例支架治疗颅内破裂动脉瘤，成功将一枚冠脉支架植入大脑血管中，完成了动脉瘤栓塞和血管重建，这位幸运的患者至今依然在健康地生活。但在当时，这个手术受到了国内很多同行的质疑和挑战。在这台手术十年后，中国医生才慢慢接受了颅内支架治疗和血管重建的理念和方法。
随着技术的进步，现在可以对分叉部动脉瘤、宽颈动脉瘤、大型巨大型动脉瘤、血泡样动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤等进行支架治疗。2000年初，长海医院对支架治疗破裂动脉瘤的可行性进行了深入的探索，尝试了在不同部位的动脉瘤放置支架、不同类型的动脉瘤放置支架以及不同的支架释放技术，并进行了多维度对比。2000年至2011年间长海医院的单中心数据显示，破裂动脉瘤一期放支架，并发症发生率高达14.2%。但随着近20年来药物、材料和技术的不断进步，已经将一期植入支架的并发症率降低到7.2%。
长海医院对2013年11月至2017年10月期间共632例破裂动脉瘤进行倾向性评分匹配，分为编织支架组和单纯栓塞组。分析结果发现一期植入编织支架组的并发症发生率为7.2%，单纯栓塞组为4.3%，两组无统计学差异，这也意味着破裂动脉瘤一期支架治疗的安全性得到了明显的提高，初步表明一期支架治疗急性期破裂动脉瘤是安全的。考虑到支架治疗的远期预后优于单纯栓塞，因此如果能够进一步提高支架治疗的围手术期安全性，那么一期支架治疗破裂动脉瘤将具有广阔的应用前景。
为了进一步降低一期支架的并发症率，长海团队回顾性研究发现编织支架联合水凝胶弹簧圈组的并发症率仅为4.5%，已经接近了单纯栓塞组的并发症率，意味着急性期一期支架治疗破裂动脉瘤越来越安全。
为了了解全世界对于这一问题的答案和经验，长海团队对2019年之前全球发表的所有一期支架和单纯栓塞治疗破裂动脉瘤的对比研究进行了荟萃分析。在2019年前，共有8项队列研究和1408个急性期破裂动脉患者纳入分析，其中支架治疗组499例，非支架治疗组909例。分析结果显示支架治疗组有效性更高，即具有更高的随访完全闭塞率和更低的复发率，但在安全性上，支架组的技术相关并发症率更高。
随后，长海团队又对2019年至2022年全球发表的9项队列研究进行了荟萃分析，发现支架治疗的并发症率为14.1%，虽然较之前有所下降，但仍高于非支架治疗组。因此，从全世界的经验来看，一期放支架仍然是不安全的。
2011年起，由于一期支架治疗风险太高，分期支架策略开始登上舞台。国际上报道了5例采用分期支架策略治疗复杂破裂动脉瘤的案例，即首次手术采用弹簧圈部分栓塞保护动脉瘤，后期行分期支架治疗。分期支架植入前无动脉瘤再破裂发生，随访期内无进展性神经功能缺损。在此之后，越来越多的医生采用了分期支架策略。
大家最关心的问题，是在分期治疗间隔内，会不会发生动脉瘤再破裂出血呢？2017年，长海团队发表了47例采用分期支架策略治疗的破裂动脉瘤研究，结果显示，这47个病人在等待二期支架治疗间隔期间，没有一例发生再破裂出血。在这一证据的支持下，长海医院也开始逐渐采用分期支架治疗策略。
随后，长海团队又对国际上的有关分期支架治疗的5项队列研究进行了荟萃分析，共143个急性期破裂动脉瘤案例。分析发现，一期治疗出血并发症率为2.8%，缺血并发症率为3.5%，治疗间隔内动脉瘤再出血率为0.7%；而二期治疗无出血并发症，缺血并发症率为2.9%。因此，从国际经验上来看，分期支架策略总体上是安全的。
然后，长海团队还对比了同一时间段内一期支架和分期支架策略的临床结果。通过对2014至2019年的单中心病例进行倾向性匹配分析，共有分期支架治疗组69例，一期支架治疗组138例。结果显示，采用分期支架治疗的围手术期的总并发症率为4.3%，而一期支架并发症率为8.9%，虽然分期支架的总并发症率在数值上低于一期支架，但二者无统计学差异。
左乔教授详细地阐释了长海经验和国际经验，从并发症率等多个方面对比了一期和分期支架治疗的优势与劣势，还解读了近十年不断发展的国内外诊疗指南。他总结道：从围手术期安全性角度考虑，目前采用分期支架策略治疗破裂动脉瘤可能更加合理，而一期支架治疗的围手术期安全性仍在不断提高。在未来，随着精准抗血小板方案的逐步实施，涂层支架/FD的应用，以及同质化水平的提高，一期支架治疗和分期支架治疗技术体系都会更加完善，两者孰优孰劣也有待继续研究和讨论。
OCIN Lecture审稿团队
终审 刘建民
海军军医大学第一附属医院
OCIN专区
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