乙状窦后枕下外侧入路：基本入路和变异 - 脑医汇 - 神外资讯

译者：曾琼

笔者：王伟功

神外公译

神外经典传播者

上一章学习了CPA的基本解剖学知识，本章开始探讨乙状窦后枕下外侧入路（Retrosigmoid Lateral Suboccipital Approach，LSA）的基本操作流程以及其中的一些变异，再次进入了手术环节，话不多说，一起来看！

前言

CPA手术在临床上非常常见，但依然会存在很多问题，让CPA手术有时变得不那么得心应手，如下列因素：

• 后颅窝空间狭小紧凑，特别是在巨大脑肿瘤和颅内压升高的情况下。

• 小脑半球牵拉有时会导致小脑肿胀

• 交错的颅神经和岩上静脉是拦路虎，损伤可导致严重并发症。

LSA的基本流程

体位和头位

侧卧，俯卧或坐位，Matsushima教授更偏向侧卧位，这也是国内大部分医生喜欢采用的体位，同时他也提倡病灶对侧的手臂不应由手术台支撑，因需最大限度的扩展操作空间及手术角度。侧卧位也有区分，比如，三叉神经痛（TN）与面肌痉挛（HFS）的侧卧位摆放方式稍有不同，HFS的体位要求患者身体稍微向前旋转，颈部尽可能倾斜到向病变对侧，以避免患者肩部阻塞视野，便于从后下方观察。当需要做马蹄形皮瓣时，患者的身体和头部会更向前旋转，几乎类似于俯卧位（图9.2）。

入路的关键：释放脑脊液。共两种方式，第一可进行腰椎穿刺引流，也是Matsushima教授提倡的，第二，在术中由小脑延髓池释放脑脊液。

图9.2 侧卧位。(a)图示病人处于侧卧位，其上肢由手术台支撑。(b)图示病人处于侧卧位，其上肢无手术台支撑。当没有这个支撑时，患者的头部可以倾斜得更低。(c、d)显示病人在手术室内横卧的照片。头部和上半身略微向前倾斜，以防止外科医生的手被患者的左肩挡住。

笔者注

关于乙状窦后入路的切口，众说纷纭，但万变不离其宗，笔者在此附上一些较为常见的几种切口，如下：

Spetzler教授的《脑干手术图谱》中描述的直切口，以二腹肌沟顶点为中心划线，对于上血管神经复合体的手术，切口要求二腹肌沟顶点上6cm，下4cm，后0.5cm，中血管神经复合体要求上5cm，下5cm，后0.5cm，下血管神经复合体要求上4cm，下6cm，后0.5cm。

C-shaped切口，也是经典切口，要求是：切口位于耳廓附着处后2横指，1/3位于横窦以上，2/3位于横窦以下，切口上缘恰位于耳廓上方，下缘应在乳突尖部后方1cm。

Walter Dandy教授和Aaron Cohen教授提倡的倒U形切口，切口基底朝下，上方越过乙状窦和横窦转角处，Aaron教授也提出了横乙转角定位的方法：颧弓根部与枕外隆突连线代表横窦水平，再从二腹肌沟顶点向连线作垂线，两线交点即为横乙转角。

切口和骨窗

一般采用而后发际线内几毫米做线性切口，切口下缘应向内侧弯曲。

骨窗大小在每种亚型中是不同的，但骨窗暴露的原则应显露窦缘和减少小脑的牵拉。后面会细说。

CPA的暴露方法

脑脊液应从小脑延髓池释放，此处无岩上静脉，以后组颅神经为解剖标志，在颈静脉孔之前切开蛛网膜，然后从下往上逐步游离蛛网膜，然后定位到桥脑小脑裂上肢附近或小脑岩面上部的岩静脉，在这个过程中，可以看到部分的CNVII、CNVIII。另外，观察小脑幕面常常有助于术中的解剖定位。

暴露整个CPA需显露岩静脉的所有属支。（图9.3）

图9.3入路的基本流程。(a)切开小脑延髓池蛛网膜后释放脑脊液。(b)显露左侧CPA的脑神经。(c)暴露岩上静脉分支。岩上静脉周围的蛛网膜从下外侧去除，逐渐暴露所有分支。最后，来自四个不同区域的分支清晰可见。桥脑小脑裂的静脉是最大的，通常为主干。(d)暴露和利用两个小脑表面：岩面和幕面。应暴露小脑的两个表面，以对解剖定位心中有数。小脑幕面更多地应用于经幕下小脑上外侧入路的CPA上部CN V周围的手术。

四个“间隙”

Matsushima教授提出了四个“间隙”理论，这与后颅窝的“三角”们如出一辙（关于后颅窝的“三角”，请参阅上一章内容），这四个间隙以颅神经为界限划分（图9.4），分别为：

• 三叉神经上内侧间隙

• 三叉神经和面听神经之间的间隙

• 面听神经和舌咽神经的间隙

• 后组颅神经以下的间隙（原文是“A space below the lower CNs ”，但图9.4C中箭头D指示的是迷走神经下方区域，笔者推测是否为“A space between the lower CNs”？译为后组颅神经之间的间隙？）

要到达这些颅神经深部的病变，需穿越这四个间隙中的一个。

图9.4桥脑小脑池的四个区域是根据它们与颅神经的关系划分。A，三叉神经的上内侧区域；B，介于三叉神经和面神经之间的区域；C，前庭蜗神经和舌咽神经之间的区域；D，迷走神经以下的区域。(a)CPA的上部。(b)CPA的中部。(c)CPA下部。

四种入路亚型

乙状窦后枕下外侧入路一共有四种亚型，分别为幕下小脑上外侧入路、绒球下入路、经髁/远外侧入路、常规入路，每种入路的关键笔者也做了归纳（这里不得不惊叹大师对手术细致入微的追求，其中特别详细地描述了脑压板的使用，看似不起眼的操作，却蕴含深刻的道理），四种亚型示意图见下图：

图9.5 左侧LSA入路的四种亚型示意图。(a)幕下LSA入路；(b)绒球下LSA入路；(c)经髁窝入路；(d)常规LSA入路

了解小脑的形状，包括岩面和幕面与前外侧缘是至关重要的(图9.8a-c)。因为不可能同时观察整个CPA，所以脑压板的放置必须准确(图9.7b）。图9.8a中的冠状面磁共振成像(MRI)显示了小脑幕面和岩面的形状及其与小脑幕和乙状窦的关系(图9.8a)。小脑幕面和岩面在前外侧缘处呈锐角。图9.8B，C中的尸检小脑，从两个不同角度，显示小脑幕和岩面之间的关系(图9.8b)。

幕下小脑上外侧入路

适应症：需穿越岩上静脉内侧、小脑幕面外侧的硬膜下腔，沿小脑前外侧缘探寻三叉神经、Meckel's囊和中脑后外侧面，适用于TN和CPA上部的肿瘤。

优点：避开了中血管神经复合体以及桥脑小脑裂静脉，这根静脉是岩上静脉复合体中的一个主干分支。

骨窗：需要同时暴露乙状窦后方和横窦下方（当然包括橫乙交界区），并在小脑幕面的外侧部行进，开颅以星点为标志。

操作：脑压板应放在与前外侧缘平行的小脑幕面外侧部，向下牵拉小脑幕面，牵拉力度应适度，不要损伤半球上静脉（小脑半球幕面外侧很少有桥静脉），更不能损伤岩上静脉，有时可以电凝切断岩上静脉的小属支——前外侧缘静脉，增加小脑幕面游离度。参阅图9.6~9.10。

绒球下入路

适应症：此入路从后下方经绒球与舌咽神经间隙观察面神经出脑干处，适用于面肌痉挛（HFS）手术。

优点：该入路可清晰辨认AICA的近心端及其与前庭蜗神经和面神经出脑干处的关系。

骨窗：在乳突切迹下方开骨窗，以乙状窦后缘为底部，形成一个三角形的骨瓣。（图9.6a）

操作：在岩裂下方的小脑岩面下部置入脑压板，其尖端应置于脉络丛上，绒球下部应向上牵拉，因为前庭蜗神经和面神经的近端被它遮盖。游离后组颅神经周围的蛛网膜、菱形唇和/或脉络丛，适度地打开小脑延髓裂的外侧部分，以利于牵拉小脑半球岩面的下部。在小脑半球轻柔地牵拉的情况下，即可观察到CN VII的下部及出脑干处，避免术后听力障碍。这种方法不仅用于HFS的MVD手术，而且在听神经肿瘤手术中试图定位CNVII的近端时也可使用。（图9.9）。

经髁/远外侧入路

适应症：经髁入路或远外侧入路可到达延髓前外侧，常用于舌咽神经痛（GPN）的MVD，椎动脉动脉瘤的手术，或小脑延髓池和/或延髓前池肿瘤的切除。

优点：硬膜外切除颈静脉结节后部或髁窝，经髁窝入路可方便地通过迷走神经-副神经之间的间隙进行手术，当打开同侧小脑延髓裂联合该入路手术时，可进一步显露小脑延髓池。

骨窗：通常需打开枕骨大孔，以便外科医生从下方看到该区域。当该入路联合单侧经小脑延髓裂入路或打开CMF外侧时，开颅范围较大，与传统的LSA相似。不过，骨窗位于常规LSA的下方，并需打开枕大孔暴露扁桃体下缘(图9.6a)。应注意：单侧枕下开颅联合硬膜外切除颈静脉结节后部后，穿过舌咽神经、迷走神经的神经纤维下方，可抵达枕骨大孔前部或前外侧的病变。以髁后管和导静脉为解剖标志，在硬膜外磨除髁窝，避免损伤寰枕关节。

操作：硬膜外切除颈静脉结节的后部，再切开小脑延髓裂后，需抬起小脑半球的下外侧部分来获得更广泛的术野。脑压板放在小脑枕面下方，通常放置在扁桃体和二腹叶之间的浅沟上，以抬高小脑半球，如有必要，可完全打开单侧小脑延髓裂（CMF），以避免小脑半球的过度牵拉。（图9.5c）

笔者注

Matsushima教授^[1]在他的一篇文献中指出：远外侧入路（FLA）、经髁入路（Transcondylar Approach，TCA）以及极外侧入路（Extreme Lateral Approach，ELA）都是知名的经过枕骨大孔外侧区的入路，与经髁入路不同，大部分情况下，他认为没有必要切除枕髁，为此，他提出了经髁窝入路（Transcondylar Fossa Approach，TCFA）的概念。具体硬膜外操作过程如下：

1.体位采用Park bench position（公园长凳位）或俯卧位，他习惯采用经中线向两侧旁开的马蹄形切口，皮肤和肌肉作一层翻开，当头后大直肌及椎静脉丛从下项线上分离后，即可见到髁后导静脉，将其电凝后切断，这样同时也保护了椎动脉；

2.采用单侧枕下外侧开颅（见前述章节），骨窗要求内侧跨中线至对侧，外侧至乙状窦后缘。切除髁窝的骨质后，用脑压板抬起颅底硬膜，可确认“乙状窦-枕骨大孔三角”（Sigmoid-Magnum Triangle），三角顶端便是颈静脉结节（见下图C），髁后管上方的髁窝恰位于颈静脉结节的后方，利用这些解剖标志，蛋壳化乙状窦-枕骨大孔三角，然后再去除外周薄薄的骨质。此时，硬膜外操作便完成了。

3.硬膜下操作过程几乎同FLA，唯一需要指出的是，作者建议分离CMF的外侧部分，以增加小脑半球的游离度，扩大术野。

TCFA可用于VA-PICA动脉瘤，GPN以及颅内肿瘤，无需切除枕髁后内侧部，保护正常关节面，减少寰枕关节不稳定的概率，当术中确实需要切除部分枕髁时，TCFA也很容易转换为TCA。

常规入路

Matsushima教授在本章对此入路讨论较少，简要概括一下：常规入路通常用于切除大的CPA肿瘤，骨窗类似于幕下小脑上外侧入路和绒球下入路骨窗的结合，但是横窦显露要更宽一点，可以使术者在岩上静脉和面听神经复合体稍远的地方进行手术，同时该入路可以通过幕下小脑上外侧路径观察肿瘤的前方。

图9.6骨窗(开颅手术)。(a)在LSA入路的四个亚型中使用的骨窗范围。A，幕下小脑上外侧入路(红色)；B，绒球下LSA(蓝色)；C，远外侧(经髁窝)入路(绿色)；D，常规LSA(紫色)。(b)颅骨上的解剖学标记。(c)三维计算机断层扫描(3D-CT)，显示颅骨和乳突导静脉。(d)3D-CT显示乙状窦与乳突孔的关系。

图9.7桥小脑池的暴露范围，以及小脑半球上的脑压板位置。(a)桥小脑池内与脑神经有关的三个部位。(b)用脑压板牵拉的小脑半球与CPA暴露范围之间的关系图。

图9.8小脑的形态，特别是小脑幕面和岩面之间的关系。(a)冠状切面T1加权磁共振图像，显示小脑幕和岩部表面之间的关系。小脑幕和乙状窦也可见。(b)左侧小脑幕左上外侧视角显示小脑幕面和前外侧缘(虚线)，后者形成小脑幕面和岩面之间的边界。(c)小脑前外侧视角，显示左侧小脑岩面。绒球和桥小脑裂位于小脑岩面中央。

图9.9基于小脑形状的脑压板位置。(a)1例胆脂瘤采用幕下小脑上外侧入路。脑压板放置在小脑幕面的外侧部。三个箭头表示前外侧缘。还可以看到幕窦和与之相连的桥静脉。(b)通过尸检标本演示幕下小脑上外侧入路中脑压板的位置。脑压板与前外侧缘平行放置。(c)1例胆脂瘤患者行常规LSA入路。脑压板放在小脑岩面上。三个箭头表示前外侧缘。岩上静脉、绒球和CN VIII是暴露充分的。(d)在尸检标本演示绒球下LSA入路放置脑压板的位置。脑压板位于岩裂下方的小脑岩面上。

图9.10左侧CPA的静脉系统，特别是尸检标本上的岩上静脉。(a)尸解标本中左侧CPA的岩上静脉。一些静脉汇合在一起，形成了Meckel’s 囊附近的岩上静脉总干。它们包括脑桥三叉静脉、桥脑小脑裂静脉和小脑延髓裂静脉。(b)尸检标本显示有两个岩上静脉以及他们的分支。一支由桥脑中脑沟静脉、中脑外侧沟静脉和前外侧缘静脉组成；另一支由桥脑小脑裂静脉组成。

小脑-脑干裂隙的暴露

小脑-脑干裂隙的解剖之前已经详细探讨过，CPA区的主要裂隙包括小脑桥脑裂及小脑延髓裂。硬膜打开后，沿着小脑枕面的水平裂向前探查，可见岩裂、小脑桥脑裂及小脑岩面的绒球。在绒球上方进行手术时，不仅要分离岩上静脉周围的蛛网膜，也要暴露岩裂和桥脑小脑裂的上支，后者与上内侧的小脑中脑裂相连续（9.11b-f）。在绒球下方手术中，岩上静脉并不是阻碍，应切开小脑延髓池内蛛网膜以部分开放CMF(图9.12a-f)。对外侧CMF的充分松解可使小脑半球下侧部分的抬起变得更加容易。

图9.11小脑-脑干裂隙及其术中在绒球上方暴露范围。(a) 尸检标本部分切除小脑外侧半球的的CPA左外侧视角。桥小脑裂上、下支与绒球之间的关系清晰可见。上支与小脑中脑裂在内侧上部方相连续，下支与CMF在内侧下方连续。(b-f)在TN的情况下为左CPA上部。岩上静脉的分支周围的蛛网膜层，在小结叶上方分开，同时打开桥小脑裂上支和小脑中脑裂。最后，四个部位的分支都被暴露出来。

图9.12术中小脑-脑干裂隙在绒球下方被打开。1例左侧HFS患者的左CPA下部。(a，b)在松解小脑延髓池蛛网膜后，牵拉左侧小脑半球的外下部，露出小脑延髓池。CMF部分开放，左侧VA清晰可见。(c-e)部分打开CMF，绒球向上牵拉，在CN IX和小结叶之间可见CN VII的出脑干处。一根大的VA和两条小脑动脉直接压迫它。(f)使用两块大的聚四氟乙烯垫片抬起VA后，用几小块聚四氟乙烯垫片(DuPont^TM, Wilmington, DE, USA)解除了小脑责任动脉的压迫。

LSA的一些问题及解决方法

暴露不够

骨窗应显露硬膜窦的边缘。有时后颅窝因肿瘤较大，颅内压较高，小脑半球会膨出至骨窗内，导致操作空间不足，此时应进行较大的开颅术，并释放脑脊液，术前应放置腰椎引流，即使是高颅压状态下，也不会造成任何问题，因为在硬脑膜被切开之前，引流系统是关闭的。在罕见的梗阻性脑积水病例中，需要事先进行外引流。在手术中，如果小脑半球肿胀到骨窗内，应怀疑术野下有脑脊液或血肿积聚。

观察受限

Matsushima教授特别提到了几个结构，这也是常常被忽略的：

• 道上结节，一个巨大的道上结节阻碍了对Meckel's囊的观察。在这种情况下，沿着横窦做一个骨窗，然后从小脑幕面的内侧方观察Meckel's囊，而不是从道上结节外侧。在Meckel's囊周围的手术中，应在术前使用计算机断层扫描检查道上结节的大小。

• 岩上静脉，有必要松解所有岩上静脉分支周围的蛛网膜，增加游离度，以安全地牵拉小脑半球(图9.11b-f)。在这些操作之后，通常可以观察到脑干前面的深层区域。然而，如果岩上静脉位于病变的正前方，对病变的观察实属困难。在这种情况下，细小的静脉分支被仔细切开，以便于从静脉内侧或外侧进抵达病变。

• 绒球，在绒球下入路时，大的绒球也会形成障碍。在这种情况下，在抬起小脑半球下部之前要对小脑延髓裂进行广泛的松解。因此术前应判断绒球的大小。

出血肿胀

• 岩上静脉，依然是最大的威胁，手术早期阶段，当小脑半球被牵拉不当时，岩上静脉将可能从岩上窦的流出点上被撕下，导致大出血，而小脑半球由于静脉回流障碍，又会变得肿胀。所以轻柔牵拉小脑半球，避免损伤桥静脉是关键。

• 牵拉，强烈且长时间的牵拉小脑半球会导致小脑半球肿胀和出血，这是因为牵拉加重了血液循环障碍所造成的。当岩上静脉的分支被切断，血液循环进一步受损。因此，脑压板以小脑半球相同的形状，常被移动并轻轻地放置在不同的位置。当不再需要脑压板时，应该移除它。

• 总之，尽管岩上静脉撕裂经过一系列措施止血完毕后，静脉仍有可能是闭塞的。

笔者注

相信大部分神经外科医生在职业生涯中或多或少都见过重要的颅内静脉牺牲所引起的一系列并发症，笔者从网络公开资料上整理了一些例子作为说明，其中一个代表性的例子就是中央沟静脉或Trolard静脉牺牲后，会导致静脉性肿胀，回流障碍，随后出现出血转化，如下图：

再来一个Labbe静脉梗塞的病例，同样的出血转化（下图）：

继续，这是一个大脑内静脉梗塞后病例：

上述的一些代表性的病例中，都是一些大的特征性的静脉回流障碍后引起的病理表现，岩上静脉是最为重要的幕下小脑及脑干的引流静脉，故其牺牲后，特别是总干牺牲后也会发生同样的病理改变。下面是岩上静脉切断后的例子，这是一个37岁CPA脑膜瘤的女性，术中切断岩上静脉后，发生梗死肿胀，而后继发出血，再次行后颅窝减压术。

下图是另一个岩上静脉切断后的例子，左图明显可见中脑形态不规则，四叠池变窄，这是由于小脑肿胀压迫中脑所致。

当然也有一些著名的医生如Prof.Peter Jannetta认为岩上静脉牺牲后不会导致严重的并发症，但目前的主流思想认为，岩上静脉应尽最大程度保留，笔者认为从解剖角度来说，正常的解剖结构都应该尽最大可能保留，切勿人为损伤，如果必须要牺牲，也需严密评估后再做决策。

参考文献：

[1]Matsushima T, Kawashima M, Masuoka J, Mineta T, Inoue T. Transcondylar fossa (supracondylar transjugular tubercle) approach: anatomic basis for the approach, surgical procedures, and surgical experience. Skull Base. 2010 Mar;20(2):83-91.