《Neurological Oncology》 2024 年3月4日在线发表美国俄亥俄州 Cleveland Clinic的Zachary S Mayo , Cole Billena , John H Suh,等撰写的《脑转移瘤治疗中放射性坏死从诊断到治疗的困境。The dilemma of radiation necrosis from diagnosis to treatment in the management of brain metastases》（doi: 10.1093/neuonc/noad188.）。
立体定向放射外科(SRS)或全脑放射治疗是脑转移瘤患者的主要治疗方法。SRS治疗在脑转移瘤治疗中的应用越来越普遍，并提供了良好的局部控制。脑放射性坏死(RN)是放射治疗的晚期并发症，可在治疗后数月至数年出现，通常与常规影像学上的肿瘤进展难以区分。
在这篇综述文章中，我们探讨了与放射性坏死发展相关的危险因素，用于辅助诊断的先进成像方式，以及管理副作用的潜在治疗策略。
引言
脑转移瘤是成人癌症患者中最常见的颅内肿瘤，据估计，高达30-40%的实体恶性肿瘤患者在其病程中会发生颅内转移随着系统治疗的不断改进，癌症患者的生存时间更长，因此脑转移的发生率将继续增加。立体定向放射外科(SRS)是脑转移瘤的标准治疗方法，美国放射肿瘤学会(ASTRO)建议对≤4个脑转移灶的患者大力支持SRS，对5-10个脑转移灶的患者有条件推荐SRS尽管SRS对脑转移瘤提供了良好的局部控制，但脑放射性坏死(RN)是一种晚期并发症，可能在治疗后数月至数年出现。RN的发生是一个多因素的过程，当辐射导致血管损伤、胶质细胞和内皮细胞损伤，最终导致组织坏死时发生。放射性坏死通常与肿瘤进展(TP)难以区分，具有不同的临床表现，从无症状和常规监测发现到进展性症状导致显著发病率。因为需要适当的诊断来指导管理建议，有几种治疗方法可供选择，使用磁共振成像(MRI)、磁共振波谱(MRS)或正电子发射断层扫描(PET)等成像方式准确区分RN和TP是重要的。通常皮质类固醇是一线治疗方法。在这篇文章中，我们回顾了瘤放射治疗(RT)脑转移后RN的发生率、表现、危险因素、诊断方式和治疗选择。
尚不清楚脑放射治疗后放射性坏死的确切发生率，报道的发生率从0%到30%不等。造成如此大范围的原因是多方面的，潜在地反映了各种研究中诊断定义和放射照相技术的差异。准确诊断的金标准是病理评估，但考虑到与活检或手术相关的潜在并发症，这种评估很少进行，诊断是基于放射检查结果。在放射治疗肿瘤组(RTOG) 9005 剂量递增的SRS治疗复发性脑转移瘤或胶质瘤研究中，1年和2年的放射性坏死发生率分别为8%和11%。在意大利早期研究与SRS治疗毒性相关因素的经验中，他们回顾了310个治疗过的病变，发现RN率为24%，其中10%的病变有症状，14%无症状。同样，单次SRS治疗的271例MSKCC转移患者在17个月的中位随访中报告的发生率为26%，其中17%出现症状。然而，在一项更现代的前瞻性随机试验中，213名患有1-3个脑转移瘤的成年人接受单独SRS治疗，而SRS联合全脑放疗(WBRT)的发生率分别仅为4.5%和2.9%。报告并发症发生率的差异突出了诊断技术进步的必要性。
表现及危险因素
在使用SRS治疗脑转移瘤后，辐射引起的损伤可分为急性、早期延迟(假性进展)或晚期。RN被认为是放疗的晚期并发症，通常在治疗后数月至数年出现。RN的症状与肿瘤复发相似，并依赖于颅内位置，可能包括运动障碍、感觉障碍或视力或言语改变;最常见的症状是头痛、恶心和嗜睡。
组织学
特定的组织学亚型似乎增加了RN的风险。例如，在我们的机构经验中，5747个脑转移中，427个病变发生RN。组织学亚组分析显示，肺腺癌组织学、肾组织学、ALK重排、HER2扩增、BRAF V600 +突变与RN相关。
位置
很少有研究确定颅内位置会增加发生RN的风险。然而，Korytko等人发现枕部和颞部病变的风险增加。一项用SRS治疗AVM的研究发现，桥脑/中脑病变的风险最高，而额叶和颞叶病变的风险最低。
辐射剂量和体积
RTOG 9005研究了复发性胶质瘤和脑转移瘤的最大耐受剂量，1年和2年分别有8%和11%的患者出现RN。适形性指数(处方等剂量体积/肿瘤体积)>2和均质性指数(最大剂量/处方剂量)>2导致3-5级毒性。较大的肿瘤发生RN的风险较高，报告推荐的SRS剂量为≤2cm的肿瘤24 Gy, 2.1-3.0 cm的肿瘤18 Gy, 3.1-4.0 cm的肿瘤15 Gy。Sneed等人也发现较大的肿瘤有更高的RN风险，其中1.5 cm的肿瘤风险≤3%，而≥1.6 cm的肿瘤风险≥10%。11多项研究表明，接受10 Gy (V10 Gy)和12 Gy (V12 Gy)单次分割SRS治疗的正常脑实质体积会增加RN风险。Korytko等对非AVM肿瘤接受SRS的初步研究包括198例肿瘤，发现症状性RN的发生率随着V12的增加而增加；>10cc的肿瘤发生RN的风险>50%。Minniti等人发表了他们对206例患者310个脑转移瘤进行单次SRS治疗的研究，报告V12 Gy>10.9 cm3的患者发生RN的风险为47%，而V12 Gy<8.5 cm3的患者发生RN的风险仅为10%。同样，Blonigen等认为V12 Gy为8.5 cm3可降低RN的风险。在最近的一份多机构报告中，使用单次分割SRS联合免疫检查点抑制剂治疗的非小细胞肺癌、黑色素瘤或肾细胞癌患者的SRS治疗，作者认为V12 Gy<12 cm3的RN风险为6.6%，而V12 Gy>20 cm3的风险为20.3%。根据HyTEC的报告，单次SRS的高剂量、低剂量临床治疗效果发现，V12 Gy至5 cm3、10 cm3或15 cm3与约10%、15%和20%的RN风险相关。在计划靶体积内辐射热点>110%也发现RN风险增加。
减轻较大病变RN风险的潜在策略是分割SRS，通常为25-40 Gy，3-5次分割。HyTEC报告发现，V20 Gy<20cm3和V24 Gy<20cm3分别与3次分割和5次分割SRS治疗的10% RN或水肿风险相关。
再程照射（Re-irradiation）
既往WBRT或SRS病史会增加RN风险。Sneed等调查了435例患者2200个脑转移瘤，发现发生RN最重要的危险因素是同一病灶之前接受过SRS治疗, 1年风险为20%；相比之下，先前接受过WBRT治疗的患者发生RN的风险为4%，同时接受WBRT治疗的患者发生RN的风险为8%。如果之前没有接受过RT治疗，发生RN的风险仅为3%。在最近一项研究中，Sneed等调查了229割重复单次分割SRS治疗的脑转移瘤的放射副反应，发现脑MRI的放射副反应风险为30%;而出现症状性放射副反应的风险仅为11%。大分割SRS治疗，通常为3-5次分割，在再程照射环境中可能有利于潜在地降低RN的风险。尽管如此，Yan等在91例患者的120个转移瘤中发现，在12个月时，补救性大分割SRS治疗导致RN风险为15.6%，症状性RN风险为7.0%。这些研究强调，由于再程照射增加了RN的风险，在补救性环境中需要新的治疗策略。
化疗
在上面讨论的Sneed等人的研究中，SRS治疗后4周内接受卡培他滨会增加RN的风险。在我们医院的经验中，研究伴有细胞毒性化疗的RN风险，并没有发现化疗会增加风险。Shen等研究了193例患者的291次SRS治疗，其中108次治疗还同步进行了全身治疗;其中46%的患者接受了骨髓抑制化疗。使用骨髓抑制化疗不会增加RN的风险。
靶向治疗
使用几种靶向治疗似乎会增加RN的风险。在我们上面讨论的医院经验中，Kim等发现VEGF受体酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)增加了RN的风险(14.4%对6.6%)，EGFR TKIs(15.6%对6.0%)也是如此。使用HER2抗体治疗也增加了风险(9.0% vs 5.3%)。同样，Juloori等的研究表明，SRS治疗后30天内的TKIs增加了肾细胞癌患者RN的风险(10.9% vs 6.4%)。对TKI药物耐药后，使用SRS治疗也可能增加RN风险。在一项45例患者的小型研究中，曲妥珠单抗药物偶联物 (T-DM1)使RN的风险增加13.5倍。同样，Id Said等人发现T-DM1增加了SRS治疗后RN的风险，因为在他们的队列中接受T-DM1治疗的患者中有30%发生了RN。
免疫疗法
同步免疫治疗和RN的意义有不同的结果。例如，在一项对260例患者623个脑转移瘤的研究中，同时使用免疫检查点抑制剂并没有导致RN的增加。我们的机构经验表明，同步使用抗CTLA-4或抗PD-1治疗SRS也没有显示出RN的风险增加。相反，Martin等人发现接受免疫治疗增加了症状性RN的风险，尽管这并没有基于从免疫治疗到SRS的时间进行研究。
术前与术后SRS治疗对比
我们认为，因为受照射的正常脑组织较少，且手术时切除了大部分高剂量体积，与术后SRS相比，术前SRS降低了RN的风险。NRG BN012 (NCT05438212)是一项评估这一问题的III期试验。
完整脑转移瘤的SRSvs手术瘤腔的SRS
越来越多的证据表明，与完整的脑转移瘤相比，术后进行SRS治疗的放射坏死风险降低。例如，Faruqi等在一项研究中对187例连续患者进行了5次大分割SRS治疗，发现与手术瘤腔相比，治疗完整脑转移瘤时放射副反应事件的风险增加。有趣的是，手术瘤腔组的PTV是正常组织的3.7倍，这表明除了正常组织的辐射体积外，还有其他因素在RN的发展中起作用。
诊断
接受放射治疗的颅内转移性疾病患者需要密切的随访监测，以评估治疗后病变的反应，并排除新病变的发生。国家综合癌症网络(NCCN)指南建议在头1-2年每2-3个月进行一次脑部MRI检查，然后无限期每4-6个月进行一次脑部MRI检查。在SRS治疗后，多达三分之一的治疗病变会增大。因此，对RN和TP的适当诊断至关重要，因为这将指导下一步的管理，避免不必要的治疗，如手术、再程照射或停止实际上有效的全身治疗。
病理评估
组织病理学是准确诊断的金标准，但由于手术的潜在并发症，可能并不总是可行的。病理评估可以通过切除、活检或微创技术如激光间质热疗(LITT)来完成。在治疗部分更详细地讨论了LITT。病理上，RN与内皮细胞和神经胶质细胞的损伤有关，导致血管透明样变和血栓形成，并伴有纤维蛋白样坏死和出血。坏死典型为少细胞性，周围为脑胶质组织;病变内可见泡沫状巨噬细胞和含铁血噬细胞伴营养不良钙化。与RN相反，复发性肿瘤具有高细胞性和高核质比。尽管它们在外观上存在差异，但由于组织样本中存在RN和活肿瘤的混合模式，组织学并不总是提供明确的诊断。
磁共振成像
常规MRI是一种广泛使用的工具，具有多种成像序列，最值得注意的是T1加权对比和T2/FLAIR(流体衰减反转恢复)。这导致了极好的解剖和空间细节。放射性坏死在T1加权成像上表现为环形强化病变，反映血脑屏障的破坏，周围有T2/FLAIR信号，代表血管源性水肿。遗憾的是，这是非特异性的，也可以在肿瘤复发或感染的情况下看到。由于准确诊断的不确定性，在常规MRI序列上提出了几种方法来帮助诊断RN。一个常用的序列，弥散加权成像(diffusion-weighted imaging ，DWI)与表观弥散系数( apparent diffusion coefficient，ADC)，测量水分子在组织中的随机运动。富细胞性肿瘤ADC较低，而恶性肿瘤ADC升高。早期研究表明，病灶商(the lesion quotient,LQ)，即T2加权成像上肿瘤结节与T1加权成像上增强区域的比值，可以准确区分RN和TP(肿瘤进展)。然而，该技术在后续研究中不可重复，使用相同的定义，其敏感性为8%，特异性为91%。常规MRI的另一种方法是T1/T2匹配，将T1加权对比度增强的体积与T2加权成像的边缘外扩进行比较。在一项对68例SRS肿瘤后接受手术切除的患者的研究中，作者得出结论:相关性良好的边缘与TP一致，而相关性差的边缘更可能是RN（well-correlated margins were consistent with TP while poorly correlated margins were more likely RN）, T1/T2不匹配的敏感性为83%，特异性为91%。对比剂给药后常规MRI病变形态的时间依赖性变化也有助于区分RN和TP，在15分钟- 55分钟时间点的减影成像中，RN表现为无增强的外观，而TP表现为增强连续。常规T1加权成像显示病变体积的增长动态也可能有所帮助。这在一项101个脑转移瘤扩大的研究中得到了证实，其中发现RN比TP有更大的生长动态。然而，这些方法的临床应用很少在实践中使用，在我们的医院我们不使用这些方法。
放射影像组学（Radiomics）
放射影像组学特征是人工智能的一个不断发展的领域，它通过提取大量的放射影像学特征来建立预测模型。利用传统的T1加权、T2加权和FLAIR序列的放射学信号已经被研究并证明了其前景。例如，在对24例病理确诊的RN病例和73例TP病例的分析中，使用5个放射影像学特征的准确率为73%。
磁共振灌注
如果常规成像不能提供明确的诊断，我们的医院下一步倾向于使用相对脑血容量(rCBV)，这是一种提供血容量、血流量和通透性信息的技术(图1)。我们假设，由于存活的肿瘤具有完整的脉管系统，因此随着灌注和血容量的增加，新生血管增加，导致肿瘤情况下rCBV增加，而RN情况下则没有。例如，在一项评估27例脑转移瘤患者接受SRS的研究中，肿瘤复发患者的rCBV为2.1 - 10，而RN患者的rCBV为0.39-2.57。作者得出结论，rCBV截止值为2.1是最佳的，特异性为95%，敏感性为100%。在Barrajas等的另一项研究中，他们调查了27例接受SRS治疗的患者的30个病变，确定复发肿瘤的平均和最大rCBV都更高，使用1.52的rCBV截止值，他们的结果敏感性为91%，特异性为72%。然而，他们注意到rCBV值有很大程度的重叠，并建议使用信号强度恢复百分比( percentage of signal-intensity recovery,PSR)，他们通过比较对比度后的最低信号强度与对比度后的结束信号来计算。在复发肿瘤组中发现较低的PSR值，并且使用76%的截断值，这产生了96%的敏感性和100%的特异性。灌注MRI受肿瘤位于血管、空气和骨骼附近的限制，检查时间较长。
图1。(A) 62岁女性，局限期小细胞肺癌病史，经放化疗、维持免疫治疗和海马回避PCI治疗，发现左侧颞叶脑转移瘤2.5 cm。她接受了单次15 Gy的伽玛刀放射外科。(B)伽玛刀放射外科治疗后3个月间期MRI显示治疗后病变的大小间隔减小。(C) 8个月后MRI显示病变大小间隔增大。(D)灌注MRI显示CBV与病变相应升高。手术病理显示转移性小细胞癌伴坏死。
磁共振波谱学
MRS提供了关于组织代谢的信息，在整个文献中提出了多个已发表的代谢物比率。例如，在脂质/胆碱比增加、乳酸/肌酸比增加或胆碱/肌酸比降低的情况下，RN是有利的;如果胆碱/肌酸或胆碱/ N -乙酰天冬氨酸增加，那么TP是有利的。然而，MRS受病变大小和血管、空气、骨骼附近位置的限制。
化学交换饱和转移
化学交换饱和转移(CEST)是一种研究肿瘤微环境中移动蛋白和多肽的浓度和交换的分子成像技术。CEST的优点包括其相对较快的采集时间，而不需要注射对比剂。相比RN,活的肿瘤具有增加的蛋白质和肽含量，因此在肿瘤复发的情况下，CEST信号较高。一项对16例脑转移患者进行CEST扫描的初步研究发现，通过使用与核极化Overhauser效应( nuclear Overhauser effect,NOE) MTR和酰胺MTR相对应的CEST峰的磁化传递比(magnetization transfer ratio ，M ，MTR)，可以获得最佳的RN和TP分离。、在一项针对70例患者75个脑转移瘤的更大规模研究中，若干指标显示RN和TP有显著差异。在2 μT条件下，MTR Amide的特异性为93%，敏感性为73%。
正电子发射断层扫描
氟脱氧葡萄糖PET (FDG PET)利用了转移的细胞特征，活的肿瘤有增加的放射性示踪剂摄取，而RN没有。然而，由于FDG PET方法的差异和病理学证实的研究很少，加上正常脑实质显示的局限性，其在区分TP和RN方面的有用性难以解释，报告的结果范围很广(图2)。我们的医院调查了FDG PET，发现敏感性为75%，特异性为80%。其他评估FDG PET的研究显示了不同的结果，其中FDG被发现是非特异性或不敏感的。一项包含6项FDG PET研究的荟萃分析发现，总敏感性为85%，敏感性为90%。
图2。(A) 60岁男性，ER+， PR+， HER2 -乳腺癌，左侧小脑转移3cm。患者接受分阶段伽玛刀放射外科治疗，30 Gy，分2次，治疗间隔1个月。(B)最初随访影像显示肿瘤消退，但1年后MRI显示进行性扩张性异质性强化。(C)灌注成像显示rCBV沿上侧升高。(D)脑正电子发射断层扫描显示MRI增强区代谢活动增加，提示肿瘤复发。手术病理显示放射性坏死，无存活肿瘤。如本例所示，需要更好的诊断工具。
与FDG PET相比，氨基酸PET放射性示踪剂在活肿瘤中显示出更多的氨基酸摄取选择性机制。在这种情况下使用的氨基酸放射性示踪剂的例子包括[11C]-甲基- l-蛋氨酸(C-MET)， l- 3,4-二羟基-6-[18F]-氟苯丙氨酸(F-DOPA)， O-(2-[18F]氟乙基)- l-酪氨酸(F-FET)和18F-氟氯氟。虽然没有单一的氨基酸放射性示踪剂被确定为标准，但这些放射性示踪剂的临床用途是显而易见的。在一项对106例临床怀疑有复发的胶质母细胞瘤或脑肿瘤患者进行调查的研究中，使用F-DOPA PET改变了39%的患者的诊断和17%的病例的治疗方案。然而，许多氨基酸放射性示踪剂的使用受到其开发需要现场回旋加速器的限制。
Fluciclovine 或axumin=是一种容易获得的放射性示踪剂，用于生化复发性前列腺癌的治疗，但也可用于脑癌的治疗。我们在20个病变的前瞻性先导研究中对Fluciclovine进行了研究，发现SUVmax(最大标准化摄取值)可以准确区分RN和TP，截断值为4.3，敏感性为100%，特异性为63%，可以排除进展。另一项针对15个病变的小型研究也发现Fluciclovine在不同的时间点是准确的，SUVmax为1.3，在30分钟和55分钟的准确度分别为100%和87%。建立18F氟氯氟PET检测复发性脑转移瘤图像判读标准的研究NCT04410367)和建立18 Fciclovine PET检测复发性脑转移瘤诊断效能的研究(REVELATE;NCT04410133)正在寻求在更大的队列中验证这些结果。其他核医学模式包括使用铊-201和锝-99的单光子发射成像(SPECT)。目前，在这种情况下，没有单一的模式是标准的，仍在研究中。
治疗
由于病理证实的侵袭性，RN的治疗通常是经验性的。治疗方案包括观察、药物治疗或侵袭性手术，决策主要取决于症状的剧烈程度和严重程度。
观察
对于位于非重要功能区域的小的无症状病变，其自然病程可能是自限性的，可以考虑密切随访和影像学观察。在接受SRS治疗的病变中，多达32%的病变体积增加至少有原始病变大小的20%，通常发生在SRS肿瘤后3-21个月。然而，病变扩大在临床上可能不是显性的，可以随着时间的推移而消退。例如，Wang等人观察到124例鼻咽癌放疗后颞叶损伤的患者，在监测MR成像中，分别有28%、39%和7%的病例出现脑白质病变、对比增强病变和囊肿退缩或消退（regression or resolution）。
皮质类固醇
口服皮质类固醇被认为是治疗症状性放射性坏死的第一线治疗方法。有数据表明，放射性坏死的机制至少部分可归因于血管生成渗漏导致的血管源性水肿和涉及细胞浸润和促炎细胞因子的炎症反应。因此，口服皮质类固醇可通过减少脑水肿和调节炎症迅速缓解症状。这一益处必须与类固醇使用的短期和长期后遗症(低血糖症、失眠、精神病、体重增加、库欣综合征等)进行权衡。最好使用最低剂量的皮质类固醇来控制症状。在一项对169例鼻咽癌放疗后发生RN并接受高剂量或低剂量静脉注射甲基强的松的患者的回顾中，Zhuo等人发现临床症状、认知功能或MRI治疗反应没有差异。
己酮可可碱（Pentoxifylline） /维生素E
己酮可可碱联合口服维生素E是治疗轻度症状RN或大或靠近交界区域的高风险无症状病变的一种选择。己酮可可碱是一种甲基黄嘌呤衍生物，被认为可以通过调节血液粘度来改善微循环，而维生素E是一种存在于细胞膜上的抗氧化剂，这种疗法的功效主要被证明是在预防乳房照射后的皮肤纤维化方面。然而，缺乏与RN有关的数据。Williamson等对11名SRS肿瘤后出现放射副反应的患者进行了一项初步研究，分别给予每日两次400 mg的己酮可可碱和每日两次400 IU的口服维生素E，结果显示平均和最大减少量分别为72.3 mL和324.2 mL。在这一系列病例中，只有1例患者出现增大，最终是由于复发。2例患者出现难以忍受的腹部不适和恶心。
贝伐单抗
对于类固醇难治性RN患者，可以考虑升级药物贝伐单抗治疗。贝伐单抗是一种静脉给药的人源化单克隆抗体，靶向VEGF, VEGF是与放射性坏死有关的血管生成的关键介质。常用的方案包括每3周7.5 mg/kg或每2周5mg /kg。在一项对16个病例系列的汇总分析中，71例患者在分次放疗或SRS治疗后接受贝伐单抗治疗放射坏死，Tye等人报告了97%的患者放射影像学改善，T1增强和T2/FLAIR改变的中位值分别下降63%和59%。临床上，79%的患者的运动状态得到改善，地塞米松的剂量中位数减少了6mg。一项14例患者的小型临床试验显示，与安慰剂相比，每三周7.5 mg/kg剂量的贝伐单抗组患者的神经临床状态和测量的T1/T2 MRI体积。在最初分配给贝伐单抗组的5例患者和最初分配给安慰剂组但转到贝伐单抗组的7例患者中均有所改善。最近的一项临床试验对鼻咽癌放疗后放射性坏死的患者进行了随机分组，以每2周5mg / kg剂量的贝伐单抗或皮质类固醇治疗。与皮质类固醇相比，贝伐单抗在T1- (25.5% vs 5%)和T2加权(51.8%和19.3%)MRI上显示出改善的平均体积百分比减少，以及临床状态的恢复(62.1% vs 42.6%)。虽然不是绝对的禁忌证，但出血或胃肠道穿孔风险增加的患者应考虑其他干预措施。
高压氧
高压氧治疗(Hyperbaric oxygen therapy ，HBOT)是无症状或有症状的RN患者通过增加灌注和诱导血管生成的另一种选择。患者在专门设计的设施中接受每天20-40次2-2.4个大气压的高压氧治疗，每次90-120分钟。支持HBOT的证据主要局限于回顾性系列和病例报告，这些小系列的反应率从80%到90%不等。癫痫发作、耳部气压损伤、静默窦气压损伤和肺部气压损伤的风险与HBOT有关，设备的可用性和患者的时间承诺限制了其使用。
切除术
手术切除是一种侵袭性手术，用于治疗难治性或引起紧急神经系统损害的症状性RN。切除坏死病灶可减轻病灶周围水肿和肿块占位效应，从而缓解症状。Newman等对46例主要在SRS治疗后接受或不接受全脑放疗的放射性坏死患者进行了回顾性研究，发现手术切除在6个月时使T2/ FLAIR平均体积降低了78%，更大的切除范围与T2-FLAIR体积的改善相关。然而，尚不清楚手术是否能改善临床结果，因为并发症和神经系统恶化可能高达54%，这表明患者的选择是关键。手术切除在临床诊断RN和TP不明确的情况下也提供组织学证实。
激光间质热疗
激光间质热疗(Laser interstitial thermal therapy (Laser interstitial thermal therapy ，LITT)是一种相对新颖的侵袭性治疗方式，可作为手术切除的替代方法。LITT利用激光电磁辐射产生的消融性热疗来诱导凝固性坏死并终止RN的机制。当诊断仍不确定时，LITT常与活检相结合。在一项多中心前瞻性研究中，Ahluwalia等人报道了19例SRS治疗后RN患者，发现在12周时局部无进展生存率为100%，所有4例接受全消融的患者均达到RANO标准的完全缓解。Sujijantarat等人在对38例患者的回顾性研究中指出，与贝伐单抗相比，LITT治疗的疗效更好，其中LITT与1年总生存率的提高和病变体积的减少相关。同样，Palmisciano等人进行的荟萃分析比较了148名接受LITT的患者和143名接受贝伐单抗的患者，结果表明LITT提供了更高的总生存率、相应的症状改善和平均T1加权体积减少。与切除术类似，LITT可能不适用于位于重要功能区或表现不佳的患者。
结论
放射性坏死仍然是SRS治疗脑转移瘤后一个相关的、不希望出现的并发症。在向患者介绍发生RN的风险时，应考虑诸如辐射剂量、辐射体积、全身性药物的使用和组织学等危险因素。目前还没有单一的成像模式可以明确区分RN和TP，需要采取多模式的方法来做出准确的诊断。初始检查应包括短间隔MRI灌注检查，如果仍不确定，应考虑高级成像，如氨基酸PET。有几种治疗方案可用于治疗症状性RN，其中皮质类固醇是一线治疗。国际立体定向放射外科学会(ISRS)最近发布了关于放射性坏死处理的指南。该指南的建议包括使用皮质类固醇、贝伐单抗、LITT、手术切除和HBOT作为放射性坏死的治疗选择。
治疗建议取决于ISRS- RN分级。1级为无症状性RN，既往未使用过皮质类固醇；2级为症状性RN，既往未使用过皮质类固醇；3级为症状性RN，且类固醇难治性；4级为症状性RN，伴神经损伤和进行性坏死，尽管进行了无创治疗试验。对于ISRS 1级RN，专家组建议密切监测并考虑使用皮质类固醇，而对于2级RN则建议使用皮质类固醇。在3级类固醇难治性RN中，根据指南，贝伐单抗的证据最多，但也可以考虑LITT、手术和HBOT。在4级RN中，尽管进行了无创治疗，但仍有神经功能损害和进展，建议手术切除。重要的是要强调，这些是基于专家建议的指南，但治疗决定仍然必须以多学科的方式进行评估。其中一个主要的挑战，关于RN文献的解释和实施的主要挑战之一是报告之间的异质性。这包括解剖成像标准和术语的不一致(放射性坏死vs放射副反应vs假性进展)，以及SRS治疗和并发全身治疗变量的不一致报告。随着我们的发展，调查RN的报告应该包括类似的术语和变量，以帮助临床医生做出更好的结论。未来的研究需要建立预测模型，以识别RN风险最高的患者，以及能够准确区分RN和TP的无创技术。这可以通过早期治疗和管理来降低并发症发生率。
