图1. 术前垂体增强MRI，提示：鞍内、鞍上可见软组织团块，T1等高信号，T2等低信号，注射造影剂后强化明显，考虑垂体大腺瘤；团块内右侧可见T1/T2低信号，结合病史考虑垂体瘤卒中；肿瘤包绕左侧颈内动脉，Knosp分级IV级，向上方压迫视神经及三脑室，垂体柄受压向右侧偏曲。

图2. 术中发生心跳骤停，紧急予以胸外按压。

病理诊断

术后病理诊断明确为“垂体腺瘤”（图3）。

术后随访：术后第一天患者头痛症状即部分缓解，左侧视力基本同术前，复查头颅CT提示肿瘤大部分切除，海绵窦少量肿瘤残留。术后3月复查，患者自诉头痛症状完全缓解，左侧视力较术前明显改善。复查泌乳素513mIU/L（术前7160.74mIU/L），睾酮 4.76nmol/L（术前2.07nmol/L），皮质醇（8 am.）245nmol/L（术前293nmol/L）。因患者术后病理符合致密颗粒型泌乳激素细胞肿瘤 Prolactin （+），Ki-67＜3%，p53弱，Syn（+），垂体增强MRI复查见左侧海绵窦内肿瘤部分残留，内分泌科团队建议予以溴隐亭片2.5mg一日两次治疗，其余予以优甲乐100μg一日一次，氢化可的松片10mg一日一次激素替代治疗。患者目前仍在随访过程中。

讨论

该患者既往体健，术前心电图、心超未见明显异常，肿瘤侵袭海绵窦，在观察海绵窦内靠上方肿瘤时突发心跳骤停，因此我们推测手术操作激活了三叉-心反射。

三叉-心反射（trigemino-cardiac reflex, TCR）是一种临床常见的脑干反射，是指对三叉神经（包括眼神经、上颌神经、下颌神经）及其感觉纤维分布区域进行手术或操作时患者出现突发心动过缓、心搏骤停、低血压、呼吸暂停或胃肠蠕动增强等临床症状的现象。^[1] 早在19世纪的动物实验中，研究者就在刺激动物鼻腔黏膜时观察到了三叉-心反射的表现。^[2] 而到了20世纪90年代，眼心反射成为了临床最早被报道的三叉-心反射类型。随着对这一类反射认识的加深，研究者发现对外周三叉神经感觉纤维支配区域和三叉神经中枢传导通路的刺激都会引起相似的症状，最终由麻醉医生Shelly及Church正式提出了三叉-心反射这一名称。^[3] 从生理机制上三叉-心反射可分为外周三叉-心反射和中枢三叉-心反射。其中根据传导通路的不同外周三叉-心反射又可以分为眼心反射（Opthalmocardiac reflex，OCR）、上颌下颌-心反射（Maxillomandibulocardiac reflex，MCR）和潜水反射（Diving reflex, OR）。临床上，外周三叉-心反射常见于眼科、耳鼻喉科手术，而中枢三叉-心反射则与神经外科颅底手术密切相关。在颅底手术中如果直接刺激三叉神经分支或半月神经节即可能诱发中枢三叉-心反射。在中枢三叉-心反射中神经电信号由半月神经节（Gasserian ganglion，GG）经孤束核（Nucleus tractus solitarii，NTS）、臂旁外侧核（Lateral parabrachial nucleus, LPBN）传入迷走神经运动核，之后发出特殊内脏运动纤维影响平滑肌、心肌及腺体的活动。本例患者垂体瘤为Knosp IV级，肿瘤侵犯左侧海绵窦，包绕左侧颈内动脉，术中切除海绵窦内肿瘤过程中可能对海绵窦外侧壁的眼神经及上颌神经产生刺激进而诱发三叉-心反射，引起心脏骤停。目前国际上普遍认可Schaller所提出的三叉-心反射诊断标准，即术中牵拉或刺激三叉神经或受其支配区域的组织而诱发的心率和平均动脉血压较基线值下降大于20%。有研究报道了经蝶垂体瘤手术中发生三叉-心反射的风险约为10%，且侵袭性垂体瘤（Knosp III-IV级）的患者发生三叉-心反射的风险显著高于其余患者。^[4] 检索文献可以发现经蝶垂体瘤术中发生心跳骤停已有多例报道。Cho等人报道并总结了已发表的经蝶垂体瘤手术中发生心跳骤停的病例共计8例，发现其共同的特点是患者均为Knosp III-IV的侵袭性垂体瘤，术中心跳骤停均发生在海绵窦内操作时，停搏时间从数秒至半分钟不等，其中4例患者在停止手术操作后心率血压自行恢复，另外4例患者在予以阿托品后心率血压也均能恢复正常。对于其中2例患者，手术医生在生命体征恢复平稳后继续手术并肉眼下全切肿瘤，其余6例患者的肿瘤均为次全切除。^[5-7] 对于大多数经蝶垂体瘤手术中发生的三叉-心反射，在发现心率及平均动脉压下降后及时停止操作后40秒内，心率及血压即可恢复正常；对少数心率血压下降明显的患者，予以抗胆碱能药物及血管活性药物后也能较快恢复正常心率及血压。^[8] 因此，若能早期识别患者术中三叉-心反射的发生并予以合适的处理，即使术中患者发生心跳骤停患者也可以转危为安。

虽然三叉-心反射在神经外科颅底手术中发生的风险相对较低，且常常在术者停止操作后可自行缓解。但术者应充分认识三叉-反射的发生机制及临床表现，能够预先见术中发生三叉-反射的可能性，在靠近三叉神经及其分支操作时警惕三叉-心反射的发生，并提醒麻醉团队严密关注患者心率、血压变化，做好抗胆碱能药物及血管活性药准备，必要时及时药物干预。