术者寄语
ICAS病变在急诊取栓中的占比随着时间窗的推移而增加，从而增加取栓的难度及再闭塞率。BASIS技术在ICAS病变中尤其是远端大负荷血栓的取栓中显示很多优势：减少远端血栓异位；减少繁琐的交换并一次成型，可提高再通率缩短再通时间及手术时间；对于扩张过程中出现夹层再次释放支架可到达贴附作用。
因此BASIS技术在ICAS病变合并远端大负荷血栓的患者中可推行，同样在非急性颈内动脉闭塞的患者中的运用可减少远端的栓塞（血栓或气栓），减少繁琐的交换并在支架保护状态下进行颈动脉球囊扩张成形。但对使用BASIS技术的取栓支架要求较高，导丝需能兼容球囊导丝腔。
本期「沛嘉加奇·嘉介谈」邀请福建医科大学附属协和医院陈文伙主任医师、福建省漳州市医院吴燕敏副主任医师，分享应用：BASIS技术在颈动脉颅内段ICAS病变所致亚急性闭塞开通中的运用一例，精彩不容错。
病例简介
01 患者基本信息
患者：男性，70岁。
主诉：因“突发左侧肢体无力5天，加重半天 ”于2022-07-16入院。
现病史：缘于入院5天前无明显诱因突发左侧肢体无力，就诊当地医院查头颅CT未见出血，按“脑梗死”经双联抗血小板聚集、稳定斑块等治疗，半天前症状较前有所加重转诊我院。
既往史：“糖尿病”病史。
02 入院查体
BP 136/70mmHg，NIHSS 5分，神志清楚，构音清晰，言语流利，对答切题，查体合作，双眼球活动自如，无眼震，无复视，左侧鼻唇沟浅，左侧口角低，伸舌偏左，左侧肢体肌力3+级，右侧肢体肌力5级，双侧病理征未引出。
03 术前影像信息
➢入院查颅脑MR+椎动脉CEMRA提示：
右侧侧脑室旁、基底节区颞叶散在急性梗塞（基底节区梗死机制？），未见明显微出血灶，右侧颈内动脉起始段闭塞，左侧椎动脉V4段及基底动脉重度狭窄。
➢高分辨核磁提示：
右颈内动脉全程管腔高信号影填充，增强扫描未见明显强化。
➢高分辨平扫提示：
C6段未见高信号但增强扫描提示明显强化，考虑系C6段狭窄闭塞所致的颈内动脉闭塞。
➢经颅多普勒彩超检查提示：
1.右侧颈内动脉闭塞（结合颈部超声）；
2.前交通动脉开放；
3.右侧大脑后动脉血流速度增高：考虑代偿；
4.左侧颈内动脉虹吸段轻度狭窄；
5.左侧颈内动脉终末段血流速度稍增高；
6.基底动脉中度狭窄；
7.双侧椎动脉颅内段血流速度减低，建议结合其他检查。
➢颈椎动脉彩超：
检查提示：
1.右侧颈内动脉起始段以远闭塞（考虑血栓性闭塞）；
2.双侧颈动脉内膜不光滑并左侧斑块形成；
3.右侧椎动脉开口处狭窄（狭窄率<50%）；
4.左侧椎动脉超声未见明显异常。
➢CT灌注提示：
小核心梗死区大片缺陷半暗带。
04 术前诊断
1.右侧颈内动脉闭塞性脑梗死（大动脉粥样硬化性），右侧颈内动脉闭塞；
2.基底动脉重度狭窄；
3.左侧椎动脉V4段重度狭窄；
4.糖尿病。
诊疗经过
01 术前讨论
患者男性，70岁，突发左侧肢体无力5天，加重半天就诊。有糖尿病等动脉粥样硬化的基础；查体左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体轻瘫阳性，NIHSS 5分，为低NIHSS评分；磁共振提示右侧内分水岭区的梗死，右侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉C6段动脉粥样性；CTP提示存在大片低灌注。故有行血管内治疗的指征。
根据既往经验：对于亚急性颈内动脉闭塞的患者，其管腔内充满血栓，因存在远端重度狭窄，故使用BADDASS技术时，逆向血流比较差且使用刮栓法无法保证彻底清除血栓，负压抽吸的情况下管道内容易产生气体，虹吸作用下气体易进入闭塞段，一旦支架再释放，球囊导管血流通畅抽瘪球囊再造影时出现气体栓塞的几率高，为了减少气体栓塞的并发症，考虑使用BADDASS+BASIS技术。
02 术中涉及介入器械选择
8F FlowGate2
泥鳅导丝
0.021" 微导管
Catalyst 6F
PT2微导丝
Synchro-14微导丝
加奇生物 4x30mm Syphonet®取栓支架
Maverick 2.5×15mm
03 治疗过程
➢造影信息
右侧颈内动脉C1段以远闭塞，眼动脉未见逆流代偿，前交通开放，双侧大脑前来自左侧颈内动脉，右侧大脑前动脉通过脑膜支向右侧大脑中动脉供血区代偿逆流至分叉部；
左侧椎动脉V4段及基底动脉中段中度狭窄，右侧大脑后动脉通过后交通动脉逆流至C7段及大脑中动脉主干，通过脑膜支向右侧大脑中动脉供血区部分代偿。
基底节的梗死考虑豆纹动脉远端低灌注引起（解释如下图）。
豆纹低灌注的示意图
➢手术过程
8F FlowGate2到位后手推冒烟见右侧颈内动脉起始段闭塞并见血栓；
球囊导管直接抽吸近段血栓后，0.021" 微导管在微导丝（PT2）引导下上至右侧大脑中动脉M1段，将4x30mm Syphonet®取栓支架半释放于右侧大脑中动脉M1段，造影见颈内动脉C1段以远充满血栓，C4-C7段未见显影。
中间导管上至C4，沿4x30mm Syphonet®取栓支架输送导丝将Maverick球囊 2.5×15mm送至C6狭窄处并充盈，扩张过程中可见局限性狭窄；
5分钟后抽瘪球囊，中间导管退至近端造影见C6狭窄段较前明显改善，大脑中动脉显影良好，C1-C5充满血栓（扩张后更容易看清楚整个颈内动脉的情况让手术更从容）。
Catalyst 6F上至C2段，充盈FlowGate2球囊，负压下同步撤出4x30mm Syphonet®取栓支架及中间导管，取出大量血栓，最大约3×0.5cm；
再次将4x30mm Syphonet®取栓支架释放予C4后，抽瘪球囊造影见C3-C4段仍有血栓；
再次充盈球囊，在路图下，Catalyst 6F上至C2段，负压下同步撤出4x30mm Syphonet®取栓支架及中间导管，取出少量血栓，最大约0.2×0.3cm；
球囊导管血流不畅予行刮栓法2次，取出数枚血栓，最大约2×0.5cm。
将4x30mm Syphonet®取栓支架释放于M1段至颈动脉颅内段，造影提示C4段夹层性狭窄可能；
中间导管上至C3段，沿4x30mm Syphonet®取栓支架输送导丝将Maverick球囊 2.5×15mm送至C4狭窄处并充盈；
扩张后造影见C4狭窄处较前稍改善，C4水平段夹层样改变；
调整支架的位置释放至C4夹层处，并予替罗非班0.2mg/h持续静脉泵入观察。
观察20分钟后复查造影见C4水平段夹层较前明显好转，大脑中动脉显影良好，颈内动脉未见明显血栓影，结束手术。
04 术后情况
➢术后Dyna-CT
右侧基底节区及颞叶高密度灶，考虑造影剂渗出，未见明显气栓。
➢复查颈椎动脉彩超
检查提示：
右侧颈内动脉起始段管壁异常回声团：考虑残留血栓；
双侧颈动脉内膜不光滑并斑块形成；
右侧椎动脉开口处狭窄（狭窄率<50%）；
左侧椎动脉超声未见明显异常。
➢复查经颅多普勒彩超
➢术后CTA
术后5天出院，出院时患者症状完全缓解，NIHSS评分0分，mRS评分为1分。
病例总结
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颈内动脉闭塞（internal carotid artery occlusion， ICAO）是导致缺血性卒中的重要因素之一，按照发病的急缓可将其分为急性颈内动脉闭塞、亚急性颈内动脉闭塞和慢性颈内动脉闭塞。通常闭塞时间超过4周分类为慢性ICAO；闭塞时间在1周内的归类为急性ICAO；闭塞时间1～4周的患者为亚急性。
绝大部分患者因出现急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）而被诊断出急性ICAO。慢性ICAO在侧支代偿足够下可能无症状，如果侧支代偿不足，易发生分水岭梗死、反复短暂性脑缺血或认知功能损害等。而非急性症状性ICAO成功的血管再通可重建正常的颅内灌注，缓解临床症状,但其存在潜在的并发症如远端栓塞、血管损伤等。通过远端保护装置的释放及近端球囊导管阻断血流可降低远端栓塞的发生率。
动脉粥样硬化是ICAO最常见的病因，常发生于动脉起始部。而颅内段也是动脉粥样硬化的好发部位，对于颅内段ICAS病变所致的颈动脉闭塞者只能使用近端球囊导管血流阻断降低远端栓塞。
基于急性期和非急性期血栓的特点，使用近端球囊阻断+负压抽吸产生的效果可能不一样：
急性颅内段ICAS病变所致的颈动脉闭塞者多数为闭塞段形成血栓，血栓较松软，颈内动脉近端为血液填充未形成血栓，使用BADDASS技术容易开通，负压情况下可使血液逆流；
而非急性期者颈内动脉充满开始机化或已机化的血栓，血栓不容易在负压下抽吸干净，近端阻断的情况下因逆流的血流不充分容易在管道中形成气体，抽吸出血栓的位置容易因虹吸作用被气体填充。
当使用刮栓法未能刮出血栓而球囊导管血流不顺畅的情况下，我们习惯再次把取栓支架远端释放起远端保护作用，再把近端球囊抽瘪造影了解闭塞段的情况，而造影就容易把些虹吸进入颈内动脉的气体打进颅内引起颅内气体栓塞。
使用BASIS技术+BADDASS技术可有效地减少气体栓塞及远端异位的发生：支架远端释放后在狭窄处预扩张可使行BADDASS技术时负压抽吸下血流逆流较充分能充满管腔而不产生气体，从而尽可能降低气体栓塞及远端异位。另一方面使用BASIS技术可减少繁琐的交换，当球囊扩张后出现夹层回撤球囊后支架释放可将夹层贴住。
BASIS技术对取栓支架的要求系支架输送导丝能使球囊通过，目前除了Syphonet®取栓支架全规格外，还用过中天取栓支架、Trevo Baby 3.0mm支架，JRecan 2.5mm支架，SolitaireX 3.0mm支架也可以通过Maverick球囊进行回收。
术者信息
陈文伙
福建医科大学附属协和医院
主任医师，副教授，硕士研究生导师，福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任，福建省漳州市医院神内脑血管病介入科主任
2008年在北京宣武医院神经介入中心进修神经介入1年
中国医师协会神经介入分会常务委员
中国卒中学会神经介入分会委员
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员
福建省医学会神经病学分会委员
福建省神经病学学会介入学组副组长
发表论文20余篇， 其中以第一作者或通讯作者发表SCI 12篇
吴燕敏
福建省漳州市医院
神内介入科副主任医师，神经病学硕士，硕士研究生导师
中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会委员
中国医药教育协会血管微创医学专业委员会委员
福建省神经介入学组委员
福建省漳州市医学会第一届糖尿病学分会委员
福建省漳州市医学专家学会脑心同治专业委员会第一届委员会常务委员
2022年首届及第二届神经介入医师手术大赛荣获缺血组“十佳手术医师”，参与多项全国RCT研究，参与发表关于脑血管病SCI文章10余篇，所在团队提出了“微导管首过”效应、“PEARS”技术、“double PT”技术、“RTRS”技术及“BASIS”技术等
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