男，59岁

主诉：头痛，左侧肢体无力4天

既往体健，无其他疾病史

个人史和家族史无特殊

体查：右侧霍纳征阳性，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，左侧巴彬斯基征阳性。

发病第7天

MRI

T2WI

FLAIR

DWI

SWI

颅脑MRI：右侧额叶后部，及部分颞叶和岛叶急性梗死，SWI提示梗死灶内少许渗血。

颅脑MRA：右侧ICA显影不清。

发病第10天，多模式CT提示：

右侧颈内动脉颅外段夹层病变，局部管腔次全闭塞。

发病第10天，CT平扫：右侧额颞叶梗死灶密度不均匀，呈等低混杂密度，提示渗血可能。

脑CTP：右侧半球大范围TTP延长，CBV和CBF未见明显变化（与对侧比较）；右侧半球梗死位置CBV和CBF略增高。

发病第11天

介入治疗

右侧颈动脉造影：右侧颈内动脉颅外段窦部以远管腔夹层性狭窄，局部次全闭塞，颅内段血流缓慢。

夹层段植入支架后造影：右侧颈内动脉颅外段管腔重建良好。

术程顺利，患者无不适，生命体征平稳。

术后第2天

CT

CTA：所见右侧颈内动脉管腔显影良好。

脑CTP：右侧额颞叶梗死部位呈高灌注表现，可见CBV和CBF较对侧相应位置明显增高。

患者无头痛等不适表现。

予以严格控制血压处置，收缩压控制在100-120mmHg。

术后第5天

CT

CT平扫：所见同前。

住院期间，经康复训练等治疗，恢复良好。

术后第21天，患者早上锻炼时，发现左侧肢体无力加重。

术后第22天

CT

CT平扫：原右侧岛叶和额颞叶梗死位置弥漫出血高密度，周围见局限水肿低密度，有轻度占位效应。

术后第31天

CT

CT平扫：右侧半球梗死位置出血高密度有所吸收，水肿和占位效应较前明显改善。

头-颈CTA：右侧颈内动脉夹层支架植入位置管腔通畅，远侧血管显影良好。

术后第40天

CT

CT平扫：右侧半球梗死位置出血高密度范围进一步缩小，已无明显占位效应。

术后第52天

CT

CT平扫：右侧半球梗死位置出血高密度较前进一步吸收，无明显占位效应。

其后患者出国，于国外定期复查头部CT，在右侧半球出血高密度吸收后，恢复使用抗血小板药物。

术后第102天

CT

CT平扫：原右侧半球梗死灶已呈低密度软化灶表现。

术后2年

CT

CT平扫：右侧半球局部陈旧性梗死软化灶；CTA：右侧颈内动脉支架内管腔通畅，未见再狭窄。

介入治疗指征和时机

抗栓药物是治疗颈动脉夹层的基石，包括抗血小板或抗凝，目前主要使用抗血小板药物治疗治疗颅外颈动脉夹层。

颈动脉夹层患者经抗栓治疗，大部分临床和影像学结局良好。少数情况下，需要血管内介入治疗；个别患者可能需行外科手术治疗。

除大血管闭塞脑梗死急诊取栓的情况外，颈动脉夹层择期介入治疗指征还不完全明确，下列情形下可考虑介入治疗：

1、经抗栓治疗下，仍有相关卒中复发；

2、合并严重低灌注，且症状波动不稳定；

3、合并较大的夹层动脉瘤，经药物治疗，随访无改善；

4、动态血管影像监测提示夹层病变进展加重；
5、其他。

此患者之所以选择急性期行介入治疗，是基于以下考虑：夹层病变导致次全闭塞，且合并明显血流减慢，即使予以抗栓治疗，短时间内管腔完全闭塞的可能性较大。血管未完全闭塞时实施介入手术，不仅防止进展闭塞，能恢复正常管腔和改善灌注，且手术难度小，成功率高，并发症也低。

梗死灶出血转化机制

该患者梗死机制是：右侧颈内动脉夹层狭窄病变处血栓脱落栓塞颅内分支，是典型栓塞性脑梗死。

术前CT平扫和MRI提示梗死灶内少量渗血；发病第10天的CTP 已经显示右侧半球梗死位置CBV和CBF轻度增高，表明栓塞血管已经再通。术后复查CTP显示梗死灶CBV和CBF明显增高，呈高灌注表现，这是因为颈动脉夹层处植入支架后，同侧半球脑血流明显增快的缘故。

这个患者梗死灶出血转化有如下几个特点：

1、介入治疗术后3周才发生的延迟性出血转化；

2、这种出血转化不是常见的梗死部位的局灶性血肿形成，而是梗死灶内弥漫渗血高密度；

3、出血后一个月复查CT，虽然占位效应明显改善，但还有不少区域呈现为高密度。

之所以出现这几个特点，可能机制是：

1、栓塞性梗死部位血管再通后，由于缺血损害，再通后的微血管完整性遭受破坏，会有血液物质经不完整管壁渗出或漏出到梗死组织间隙，其中就包括血细胞。

2、该患者夹层位置管腔恢复后，诱发梗死病灶明显高灌注，势必促进血液物质从不完整微血管壁漏出，这是梗死灶出血转换（弥漫渗血）的病理基础。

3、为什么该患者术后第5天CT还未有梗死灶出血转换，而是呈迟发性呢？可能的解释是，术后住院期间血压控制严格，出院后血压因各种原增高，或有大幅度波动（如锻炼），导致不断的少量渗血，积累到一定程度后引起症状加重。

4、这种渗血吸收缓慢的病理机制考虑是：在先前渗血吸收的过程中，仍然有些梗死部位还有间断的少量血液渗出；这就是在出血后一个月复查CT，还有不少区域呈现为高密度的原因。