病例简介
患者男性，78岁。主因“左手麻木、反应迟钝3天”入院。
既往“2型糖尿病”病史10年，平素口服“阿卡波糖、格列喹酮”药物治疗；8年前及2年前曾患“脑梗死”，留有右下肢活动不灵，并于2年前住院时发现“脑动脉狭窄、糖尿病周围神经病变、胫前动脉、足背动脉不全闭塞、缺血性心脏病、心功能Ⅱ级”，现长期口服“阿司匹林、西洛他唑、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯、美托洛尔、奥美拉唑胶囊、呋塞米、螺内酯”。
术前影像
术前讨论
根据患者症状及影像学检查考虑患者为右侧颈内动脉起始段重度狭窄造成脑组织低灌注缺血坏死及斑块脱落导致脑栓塞，有明确手术指征；无手术禁忌症。
手术方式：
1.右侧颈内动脉起始段支架植入术；
2.右侧颈内动脉斑块剥脱手术。
家属商议后选择：右侧颈内动脉起始段支架植入术。
手术风险：
1.患者右侧颈内动脉起始段有不稳定斑块，术中有斑块脱落风险；
2.患者颈动脉重度狭窄，术后有脑组织高灌注风险。
术前准备
备用药物：
乌拉地尔、阿托品、肝素、利多卡因等
手术器械：
8F指引导管、单弯导管、猪尾导管、长单弯导管、泥鳅导丝
WALLSTENT颈动脉支架系统
Synchro2 2.0m微导丝
心玮披荆®颈动脉球囊扩张导管（2.0mm×20mm、4.0mm×30mm）
心玮灵笼®栓塞保护器（ SM*EPS-050-190 ）
脑血管造影
支架植入手术
如此的Ⅲ型弓着实让人头痛！
先用泥鳅导丝带长单弯、8F指引导管同轴试图将指引导管头端送至颈总动脉末端，张力太高，经两次尝试均未成功。
换2.6m泥鳅导丝带西蒙Ⅱ导管将泥鳅导管头端送至颈外动脉，走远锚定，撤出西蒙Ⅱ导管，将长单弯、8F指引导管同轴沿泥鳅导丝进入，边前行边卸张力，将长单弯头端缓慢送至颈外动脉，再将8F指引导管头端缓慢送至颈内动脉末段固定，撤出泥鳅导丝及长单弯导管。
再往下的可以按部就班的进行了。
侧位路图，将Synchro2 2.0m微导丝头端塑型后送至颈内动脉C2段，造影确定微导管在颈内动脉内，沿微导丝将心玮披荆®颈动脉球囊扩张导管（2.0mm×20mm）送至颈动脉狭窄处固定，迅速加压，心电监护示心率、血压无明显变化，迅速卸除压力将球囊撤回颈总动脉造影，狭窄略缓解；
撤出球囊，再沿微导丝将心玮灵笼®栓塞保护器（SM*EPS-050-190）送至C2段，撤出微导丝，造影显示栓塞保护器在血管内贴壁良好，沿栓塞保护器将心玮披荆®颈动脉球囊扩张导管（4.0mm×30mm）送至颈动脉狭窄处固定，迅速加压，心电监护示心率、血压无明显变化，迅速卸除压力将球囊撤回颈总动脉造影，狭窄较前略缓解；
撤出球囊，再沿微导丝将7mm×40mm WALLSTENT颈动脉支架系统送至颈动脉狭窄处，将支架中段置于狭窄处缓慢释放支架。释放支架过程中观察患者血压、心率无明显变化；造影显示支架释放良好，栓塞保护器以远显影良好。
回收支架输送系统，再回收栓塞保护器，伞中未见脱落组织；颅内正侧位造影血管显影良好；手术全程患者未述不适，查体较术前无变化；撤出指引导管；封堵器封堵穿刺口；绷带包扎；交代术后注意事项护送患者安返病房。
术后随访
术后1月复查血脂、血压、血糖等控制良好；嘱其术后3个月复查颈动脉彩超，持续随访。
术后总结
1.患者基础疾病较多、颈动脉斑块不稳定、主动脉弓为Ⅲ型弓，均为手术增加风险及难度。
2.心玮披荆®颈动脉球囊扩张导管畅滑，易到位、易固定、加压反应迅速、适型能力较强不易造成斑块脱落；
3.心玮灵笼®栓塞保护器型号多，每差0.5mm为一规格，能满足不同直径血管需求；贴壁性好，易固定，易捕捉脱落斑块；
4.WALLSTENT颈动脉支架系统为经典闭环支架，成型好，手术满意度高，适应于绝大部分颈动脉狭窄手术需求。
颈动脉常见并发症
介入治疗颈动脉狭窄虽然是微创手术，手术风险依然存在。手术相关的并发症可能会造成致残或致命，需要患者及家属了解并接受手术风险，医生才可以去全力帮助患者决绝病痛。
我们收集了患者提出最关心的问题也是最常见的并发症，与大家一起分析。
一、缺血性脑血管并发症
发生率最高，概率在3%左右，大部分是血栓脱落导致脑动脉栓塞造成的急性脑血管病，也就是急性脑梗死。术中使用保护伞可以预防此类事件发生，但并不能完全消除。
可能发生的原因：
1、保护伞通过狭窄段的过程中，有可能造成对斑块的触及，此时保护伞没有完全到位，斑块一旦脱落就会到远端的脑血管里；
2、球囊扩张会造成斑块因挤压而碎裂、脱落，这些小斑块大部分都会脱落到保护伞里，如果保护伞在血管里贴壁不够严密，可能会有“漏网之鱼”，造成脑栓塞；
3、支架作为一个外源性的东西，有可能会激活身体的凝血过程，造成急性或者亚急性的支架内血栓形成，这也会造成脑栓塞。
为了最大程度预防缺血性脑血管事件，术前常规口服拜阿司匹林和波立维3-5天。但会有一小部分的患者对抗血小板药物不敏感形成栓子而引发这类并发症。
以上是缺血性并发症产生的原因。这些梗死会导致偏瘫、说话笨或更严重的症状。但如果运气够好，梗死的地方不重要就可能没症状；还有可能栓子漂到眼动脉里，造成失明或视力问题。
二、出血性脑血管并发症
出血性并发症就是颅内出血也就是脑出血，主要有两个原因。
1、因为长期的颈动脉狭窄，造成脑内血管的结构发生变化。颈动脉狭窄使脑组织处于相对供血不足的状态，它会通过增加毛细血管数量或者增加现有血管的直径来增加供血，却变得比较脆弱。突然把狭窄的颈动脉打开，这些血管有可能承受不了突如其来的血流而发生分支血管的破裂出血。
2、血压的变化，使得比较脆弱的脑组织血管床更加脆弱，一旦血流量增加再加上血压的波动，就有可能导致小血管破裂出血。
出血的后果往往是灾难性的， 一旦发生颅内出血即使开刀清除血肿也难以挽救，一般结局为死亡或者生活质量很低的存活 。因此患者术前必须使用抗血小板药物，手术中为了防止血栓还用肝素抗凝。虽然如此可怕，但根据研究和文献报道发生率仅为6‰左右。
三、颈动脉窦刺激
颈动脉窦是颈动脉分叉部感受血压变化的装置，它在接受到刺激信号后，通过某种机制把血压降下来。每个人的颈动脉窦敏感性不同，有的非常敏感，微小刺激就会使血压发生明显变化。在颈动脉手术中，因为狭窄处就是颈动脉窦所在地，被球囊或者支架刺激会发生短时的血压和心率的下降。部分人在做完颈动脉支架后，血压会较长时间的降低。还有一种情况是颈动脉支架术后高血压病不再吃降压药了。但如果颅内存在动脉的重度狭窄的情况，便有可能促使发生低血流性脑梗死。
总之，颈动脉支架的手术虽然常规，但如果产生并发症可轻可重，不容忽视。所以，我们严格掌握手术的适应症，而且要把并发症的概率事件跟患者说明白，只有患者理解了并发症发生的低概率性和不可预知性，我们才可以尽职尽责的去做这样的手术。
手术团队
*仅供医疗专业人士参考
心玮医疗
HEART CARE
上海心玮医疗科技股份有限公司（股票代码：06609.HK）成立于 2016 年，公司致力于提高创新医疗技术的可及性，守护生命健康。七年时间，心玮医疗在神经介入领域开拓性地打造了国内卒中治疗及预防一站式解决方案，拥有从急性缺血性卒中和神经血管狭窄治疗、缺血性卒中预防、出血性卒中治疗到介入通路器械的全产品管线，申请专利超过300项，销售渠道覆盖了国内除香港和澳门地区以外的全部省份。
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