【精选编译】颅内巨大动脉瘤血管内治疗的未来

本次「精选编译」由广东省梅州市人民医院颜华医师编译，为大家带来《颅内巨大动脉瘤血管内治疗的未来》，欢迎大家阅读分享！

来自德国明斯特大学附属医院放射科的Hermann Kraehling等人报告了多中心第一次使用Accero^®-Rex支架治疗后循环GIAs的经验，并探讨该支架在血管内治疗GIA的技术可行性，结果于2024年1月发表在《J Clin Med》上。

——摘自文章章节

【REF: Hermann Kraehling, et al. J Clin Med. 2024;13(2):388. Published 2024 Jan 10. doi:10.3390/jcm13020388】

研究背景

颅内巨大动脉瘤（Giant intracranial aneurysms，GIAs）是指直径大于25mm的脑动脉瘤，前循环中发生的频率高于后循环。其载瘤动脉的延长和扩张导致血流动力学改变，可能形成动脉瘤内血栓、脑干压迫，并增加缺血性并发症发生的风险。GIAs的最佳治疗策略目前还没有共识。与前循环GIAs相比，基底动脉GIAs因其独特的解剖学特征，使得无法应用常规的血管内治疗技术。

Accero^®-Rex支架是由带有铂芯的镍钛金属丝编织而成，并具有X射线标记。与现有的标准Accero^®支架（长度在10-25毫米之间，直径在2.5-4毫米之间）相比，Accero^®-Rex支架具有更高的铂芯含量，可适用于直径在5.5-10毫米之间的载瘤动脉，并可以通过0.039" NeuroSlider 39^®微导管进行输送。来自德国明斯特大学附属医院放射科的Hermann Kraehling等人报告了多中心第一次使用Accero^®-Rex支架治疗后循环GIAs的经验，并探讨该支架在血管内治疗GIA的技术可行性，结果于2024年1月发表在《J Clin Med》上。

研究方法

研究回顾了2022年1月至2023年8月间在三家医疗机构接受Accero^®-Rex支架进行血管内治疗的5例后循环GIAs患者的临床资料。纳入的5例患者均为男性，平均年龄54.4±8.1岁。初始症状包括复视、共济失调、偏瘫、头痛，以步态障碍最为常见。所有患者在初诊至治疗期间均出现症状加重，平均时间为3.8年。介入术前术后患者均接受3.0T磁共振检查、CT平扫、CTA以及CTP检查。介入治疗前5天给予口服氯吡格雷75mg（qd）；介入治疗时予以5000单位肝素+500mg阿司匹林+依菲巴特+Fortecotin 4mg（3次/天）。术后予以口服阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg 2周，然后改为长期口服阿司匹林100mg。

研究结果

5例患者均为后循环巨大动脉瘤。每个患者植入2-3个不同型号Accero^®-Rex支架，支架植入过程中无技术并发症发生。术后CT或MRI对照显示其中3例患者仅有轻微的局灶性缺血，这些患者的神经功能无明显的临床恶化。在患者2中，植入支架型号为7x60mm+7x30mm。支架覆盖动脉瘤后3个月的随访影像中，动脉瘤直径之前的11×11mm明显减小到6×6mm（图1示）；在8个月随访时，动脉瘤大小较3个月随访时未发生显著变化。患者5随访显示，动脉瘤大小在3个月时无明显变化。2例患者死于与手术干预无关的其他原因（患者1死于心脏合并症和患者3死于肺部感染），患者4仍在随访中。

图1. 患者2植入Accero^®-Rex支架前后血管造影（a、b）。3个月时随访造影（c）显示动脉瘤形态较前（a）明显减小，在8个月随访时与3个月随访时动脉瘤形态无明显变化，且没有支架内狭窄或血栓形成的征象。

患者1以复视、行走不稳、共济失调于2018年就诊，该患者既往高血压病史、长期吸烟史（40包/年），经影像检查确诊为BA动脉瘤（大小约10×11mm），伴左侧椎动脉V4段梭形扩张（长度约35mm，图2示），伴有右侧椎动脉发育不全。经神经外科、神经内科、介入神经放射科MDT后建议保守，强化降压治疗。

图2. 患者1在2018年时影像检查（a-c），2022年影像检查资料（d-f）。动脉瘤较前明显增大且动脉瘤腔内血栓导致明显的占位效应。

四年后患者神经功能明显恶化，现存在严重构音障碍、吞咽困难、左侧偏瘫、左侧面瘫、永久性步态障碍。CTA显示动脉瘤较前明显增大，最大直径为15×22mm。且已明显压迫脑干（8×30mm）。经过对DSA重建结果的研究，提出了分期治疗概念，即在一期干预中使用Accero^®-Rex支架进行联合治疗，然后在二期干预中对动脉瘤残余进行血流导向治疗（图3）。

图3. 患者1使用3枚Accero^®-Rex支架和一个血流导向装置对基底动脉瘤和左侧椎动脉V4段扩张进行分期治疗影像资料。a、d. 为手术计划概要图，粉色为Accero^®-Rex支架，蓝绿色为血流导向装置；b. 一期植入3枚Accero^®-Rex支架；c. 植入血管支架后即刻造影见动脉瘤形态未发生明显变化；f. 血流导向装置植入后1周基底动脉和左侧椎动脉V4段发生了明显的血管重塑；e. 沿血栓形成部分的近端植入血流导向装置。

手术过程

一期治疗时，将Neuron Max^® 6F 80cm长鞘送至左侧椎动脉，然后同轴地将一条Sofia EX中间导管送至椎动脉V3段。搭配0.0014”导丝很容易通过动脉瘤。由于这种大型支架输送导管的相对刚性，NeuroSlider 39^®只能达到基底动脉近端。相反，中间导管可以通过使用Rebar-18微导管和不同微导丝的四轴途径进入至左侧大脑后动脉P1段。在这个稳定的位置，NeuroSlider 39^®可以被带到中间导管的顶端，便于部署第一个最远端的支架，总共植入三枚支架（1枚10x60mm、2枚10x30mm Accero^®-Rex支架）被释放以覆盖动脉瘤颈。术中无技术相关并发症发生。

支架植入后5天，MRI显示大脑灌注基本正常，且动脉瘤已出现部分血栓形成。磁共振上显示在枕部、脑桥和小脑有栓塞性微梗死灶形成，介入术后患者神经功能恶化，表现为明显的不完全性四肢瘫痪。在一期治疗后7天，通过植入一枚Derivo-Heal^®血流导向装置（8×25mm），覆盖压迫脑干的左侧椎动脉病变处。先前植入的Accero^®-Rex支架已经使BA重塑，动脉瘤内有广泛的血栓形成。介入术后CT未见新发缺血。病人表现出持续的四肢麻痹。第二次干预后第8天，患者给予替格瑞洛（90mg/bid）和阿司匹林（100mg/qd）抗血小板治疗。不幸的是，由于心血管合并症，患者在血管内介入治疗两个月后死亡。

研究结论

在GIA患者中植入支架的技术是可行的，Accero^®-Rex支架可为巨大梭形颅内动脉瘤的治疗保驾护航，但仍需要大样本量研究进行验证。

组稿