嗨GO启示录丨朱刚、缪洪平：HYBRID1214D微导丝配合Leo Baby支架辅助弹簧圈栓塞基底动脉尖分叉部复杂动脉瘤

病情简介

患者：女性，67岁。

主诉：头晕检查发现颅内动脉瘤3天。

现病史：患者20天前突发无明显诱因的头晕伴行走困难加重，并伴言语不利加重，无饮水呛咳、头痛、恶心呕吐、意识模糊等症状；外院行磁共振检查提示颅内多发脑梗、多发微出血灶，予以抗血小板（氯吡格雷75mg）、降脂（阿托伐他汀1片）治疗，服药后自觉头晕缓解，语言不利较之前缓解。今为求进一步治疗来我院就诊，行头颈部CTA检查提示基底动脉动脉瘤、头颈部多动脉硬化、管腔轻中度狭窄。门诊以基底动脉动脉瘤、多发性脑梗死、高血压病收入我科治疗。患者精神可，饮食、睡眠正常。

既往史：平素身体一般，2007年患高血压脑出血，于外院行血肿清除术，目前口服氯吡格雷抗血小板治疗。

查体：患者GCS评分15分，意识清楚，言语清晰，无眼睑下垂，双眼球活动良好，右上肢肌力3级，余肢体肌力5级，肌张力正常。

术前影像

➢左侧椎动脉造影提示：

患者基底动脉尖动脉瘤，瘤颈累及双侧大脑后动脉起始部及左侧小脑上动脉；

双侧大脑后动脉P1段粗大。

➢3维模拟成像提示：

瘤颈累及左侧大脑后动脉更多，且左侧P1段与动脉瘤体和基底动脉不在同一平面，与二者呈“垂直”状态;

大小：6.37*6.01mm。

➢左右颈动脉造影提示：

前循环血管发育正常，双侧后交通动脉纤细。

治疗策略

患者基底动脉尖宽颈动脉瘤，瘤体6.37*6.01mm，形态不规则，瘤体表面存在凸起；患者治疗意愿强烈，决定行经皮介入治疗。

瘤颈累及双侧大脑后动脉及左侧小脑上动脉，且较多累及左侧P1段；双侧P1段与动脉瘤不在同一平面，呈“立体垂直”。

考虑到瘤体不规则，累及分支血管较多，故选择传统支架辅助弹簧圈栓塞治疗，而非血流导向装置或颅内扰流装置。

为充分保护分支血管及瘤颈，便于术中填圈，采用半释放支架技术；将支架由左侧P1段远端释放至基底动脉远端，并在分支血管开口位置适当推挤，以避免填圈时突入分支动脉。

手术材料

支架：LEO Baby 2.5*25mm

弹簧圈：5*15mm、4*12mm、3*10mm、2*6mm

微导管：SL-10（释放支架）、Echelon-10（填圈）

微导丝：Hybrid 1214D

其它：Cordis 8F、Navien 6F

手术过程

全身麻醉后，以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，8F导引导管上至左侧椎动脉V1段近端，6F Navien上至V3段。

行基底动脉尖动脉瘤栓塞治疗；路图下由Hybrid1214D微导丝牵引直头SL-10支架微导管置入左侧大脑后动脉P2段，直头弹簧圈微导管由微导丝牵引置入动脉瘤瘤体内。

先行支架半释放缩窄瘤颈，致密栓塞后，全释放支架完成治疗。

视频1

视频2

Hybrid 1214D微导丝头端塑“猪尾”状，可保证其从微导管内出头后弓背前行（如视频1），能够避免进入细小穿支和降低对血管壁的刺激；

微导丝前行至适当距离后，跟进微导管，其头端距微导丝头端约3-5cm，提供系统支撑；

此时微导管在微导丝牵引下前行（如视频2）。

视频3.支架微导管到位（视频中由Hybrid 1214D微导丝牵引支架微导管SL-10进行超选）。

到达目标血管附近适当位置后（本病例为大脑后动脉），将微导丝“猪尾”状头端的近端回收进微导管，使用其远端对不共平面的分支进行超选（如视频3）；

超选时控制系统张力并跟进微导管。

视频4.弹簧圈微导管到位（视频中由Hybrid 1214D微导丝牵引弹簧圈微导管Echelon-10进行超选）。

超选弹簧圈微导管操作与前述相似（如视频4）。

视频5.支架半释放。

由于瘤体累及多个分支，故优先将一枚LEO Baby 2.5*25mm支架由左侧P1段远端释放至基底动脉远端；

释放时将支架在瘤体所累及的左侧小脑上动脉开口处进行“推灯笼”操作，确保支架贴壁的同时，避免栓塞时弹簧圈进入分支血管；

半释放支架时会对弹簧圈微导管造成一定影响，此时需适当增加张力，避免其脱出瘤腔。

支架半释放后，在瘤腔内依次植入5*15mm、4*12mm、3*10mm、2*6mm弹簧圈完成栓塞。

视频6.支架解脱。

完成栓塞后，全释放支架。回收支架推送杆时，可优先跟进微导管至支架真腔，然后回撤推送杆至微导管内，撤出整个系统；

该方法尤其适用于支架在迂曲血管中释放后的系统回收，能够避免推送杆远端在回撤时卡在血管转弯处。

术后影像

术后透视观察支架打开良好，动脉瘤流入道致密栓塞；

术后斜位造影显示，动脉瘤不再显影，各分支血管血流通畅。

围术期抗栓管理

1、术前双抗，阿司匹林肠溶片100mg，硫酸氢氯吡格雷片75mg，3天。

2、术中支架半释放后团注替罗非班10ml，同时静脉泵注6ml/h。

3、术后替罗非班静脉泵注维持48h，口服双抗3-6个月。

术者体会

本例基底动脉分叉部动脉瘤累及双侧大脑后动脉及左侧小脑上动脉，且大脑后动脉角度刁钻，将微导丝头端塑形“猪尾”跟进微导管做支撑，利用导丝头端超选入分支血管后跟进导管即可，无需复杂塑形；Hybrid微导丝较好的头端塑形保持能力和远端支撑以及优秀的到位性，是超选该类型复杂分支的关键。

优先半释放支架做推挤操作，保护左侧小脑上动脉的同时隔离出瘤囊主体，提高弹簧圈栓塞安全性；顺应性优异的编织支架能够较大程度上降低对血管形态的改变，且有利于动脉瘤远期修复。

术者简介

朱刚

陆军军医大学第一附属医院（西南医院）

副主任，教授，主任医师，博士生导师

从事神经外科临床与科研工作30余年，颅脑创伤及脑血管病诊疗领域专家，连续四年入选中国名医百强专家。获重庆市2021年度“名家名师”称号

中国研究型医院学会脑血管病专家委员会副主任委员

重庆市医师协会神经介入学会会长

重庆医学会神经外科专委会副主任委员

中华医学会神经外科分会介入学组委员

中国医师协会神经外科分会介入专家委员会委员等职

擅长颅内动脉瘤、颅内血管畸形、缺血性脑血管病、颈动脉海绵窦瘘等脑/脊髓血管病变的微创外科手术及介入治疗

承担国家“973”项目子课题、国家自然科学基金及重庆市自然科学基金重点课题等各级科研项目10项。以第一完成人获教育部科技进步一等奖（2014）、重庆市科技进步一等奖（2016）和中华医学科技进步二等奖（2018）各1项，参与获得国家科技进步二等奖

主编及参编专著10部，发表论文120余篇，其中SCI收录61篇，培养博士后/博士研究生10名，硕士21名

缪洪平

陆军军医大学第一附属医院（西南医院）

教授，副主任医师

重庆市神经介入学会委员

从事脑血管疾病介入治疗二十余年，主要擅长脑动脉瘤、脑血管畸形、动静脉瘘的介入及手术治疗。在朱刚主任的指导下，年颅内介入手术量500台左右。在国内外期刊发表文章30余篇，参编书籍一部，主持省部级课题一项，参与课题获得教育部科技进步一等奖一项

HYBRID1214D

HYBRID1214DA

HYBRID14D

镍钛芯丝远端搭配独家配方亲水涂层，柔软无创，安全到位。

不锈钢芯丝近端搭配PTFE涂层，强力支撑，方便扭控，易于跟踪。

远端3cm显影段清晰可视。

直头D型号，轻松塑形，持久耐用。

预塑形双弯DA型号，反复操作形状依旧。

可搭配常见栓塞和支架微导管。

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