「“术”说卒中」第103期丨腔内隔绝即刻实现—WILLIS覆膜支架治疗外伤性颈内动脉破裂出血 - 脑医汇 - 神外资讯

前言

严重的头部外伤，如颅中窝骨折时伤及海绵窦及其内的颈内动脉，出血可经蝶窦流至鼻腔，引起大量的甚至致死性鼻出血。WILLIS颅内覆膜支架可利用支架外的生物膜直接覆盖血管破口，恢复正常血流动力学，保证颈内动脉及静脉系统的通畅。

对于部分血管迂曲患者，WILLIS颅内覆膜支架难以输送到颅内病变部位的情况，可利用支撑性较好，通过性较强的中间导管采用“特洛伊木马”技术有效解决这一问题。

本期“术”说卒中由潮州市人民医院的陈义章主任团队带来WILLIS覆膜支架治疗外伤性颈内动脉破裂出血。

患者基本信息

患者：20岁，男。

主诉：自己骑摩托车不慎摔倒受伤。

现病史：2023年9月24日患者于入院前2小时自己骑摩托车不慎摔倒受伤倒地。当即出现不省人事，右额部伤口流血不止，及口鼻腔获得性出血，大约1小时后患者逐渐清醒，醒后觉头晕头痛明显，右额部伤口疼痛，伴明显恶心，呕吐胃内容物2次，量约200ml，非咖啡色物，伴烦躁不安。

入院查体情况：T：36.6℃；P：100次/分；R：20次/分；BP：110/60mmHg

神经系统查体：神志清楚，精神疲，双侧颞部可见片状挫擦伤，伤口污染，活动性出血，压痛明显，左侧颜面部至左额见大片状挫伤，伤口污染，渗血，压痛。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，直接及间接对光反射均灵敏，鼻梁无肿胀，鼻腔及左侧外耳道可见活动性淡红色血性液间断流出，口腔内可见血迹，双侧胸壁可见片状挫擦伤，渗血，压痛，四肢可见多处挫擦伤，局部渗血，压痛，四肢活动正常，四肢肌力、肌张力正常。

诊断：

1.创伤性蛛网膜下腔出血

2.双侧颞骨、中颅窝底骨折

3.多发肋骨骨折

4.左侧肩胛骨折

5.肺挫伤

6.多处裂伤

术前影像资料

右侧颈内动脉DSA造影示颈内动脉海绵窦段血管破裂，颈外鼻腭动脉血管破裂。

左侧颈内动段，颈外动脉血管大小、形态、走向基本正常，未见异常血管影，毛细血管期及静脉期亦未见异常。

治疗策略

颈外鼻腭动脉破裂处使用弹簧圈或栓塞剂进行栓塞，颈内动脉破裂处用覆膜支架覆盖，封堵破裂口。

术中涉及器械

8F短鞘

8F导引导管

外周栓塞微导管

6F 115cm中间导管

黑泥鳅导丝

0.014inch 300cm微导丝

4.0mm*13mm、4.5mm*16mm WILLIS颅内覆膜支架

手术过程

穿刺及通路建立：

麻醉成功后，患者平卧位，双侧腹股沟区常规消毒、铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm处股动脉为穿刺点，采用Seldinger法穿刺成功，利用置换导丝置入8F导管鞘，随后建立通路。

弹簧圈栓塞颈外动脉破裂处：

用外周介入弹簧圈栓塞鼻腭动脉，达到止血目的。

支架到位：

顺导管鞘，在0.014inch 300cm微导丝导引下置入6F 115cm中间导管。工作路图下，将中间导管上行至颈内动脉破裂孔段。使用“特洛伊木马”技术（将中间导管头端在同轴技术下越过病变处到达病变远端，WILLIS颅内覆膜支架沿导丝在中间导管内输送，支架到达病变位置后回撤中间导管，辅助支架定位）将4.0mm*13mm WILLIS颅内覆膜支架沿导丝输送至颈内动脉海绵窦段破裂处。支架输送过程中顺利，整体通路系统稳定。

支架释放：

将压力泵加压至5 atm 30s后松懈球囊，支架释放后造影检查全脑血管DSA造影显示，仍有少量内漏，血流通畅。

第二枚支架释放：

将4.5mm*16mm WILLIS颅内覆膜支架沿导丝输送至渗血处，释放后造影检查DSA造影显示，渗血较前明显减少，血流通畅。

术后影像

再次于右侧颈内动脉从远端至近端分别造影，以此检查是否有内漏存在，血管大小、形态、走向基本正常，未见异常血管影。

全脑血管造影，结束后拔除8F指引导管、中间导管，不中和肝素，拔除股动脉鞘，血管封合器封堵右股动脉穿刺口，检查无活动性出血后无菌敷料覆盖并用弹力胶布加压固定。

围手术期用药

术后输血处理。未即刻抗血小板治疗。

稳定后持续口服氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（100mg/d）6~12个月以上，单抗长期口服。

随访情况

2023年12月1日随访，右侧血管通畅，无狭窄。

2023年12月1日随访，左侧血管通畅，无狭窄。

小结

在覆膜支架的应用过程中，支架可通过中间导管输送到达病变位置，可有效解决支架较硬在迂曲血管中不容易输送的问题，同时务必反复造影确认没有影响到病变前后正常分支血管。

治疗病变较长的病例，应反复确认Willis覆膜支架的释放位置，以覆盖破口，如有内漏情况发生，必要时可桥接多枚覆膜支架，但慎重选择第2枚或多枚覆膜支架植入，尤其是在迂曲病变动脉内桥接覆膜支架植入时需慎重；近端植入覆膜支架时，支架尺寸选择一般与前枚支架相同或略大，应避免复杂操作导致不良事件增加。