Maas, Andrew I R, and David K Menon. “Highlights in traumatic brain injury research in 2023.”The Lancet. Neurology vol. 23,1 (2024): 15-17. doi:10.1016/S1474-4422(23)00458-1

2023年创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）领域取得了重大进展，包括全新的病理生理学见解与临床证据，以及高效研究网络的发展和加强。重要的是在这一年里，针对TBI组织机构与个人在研究设计与治疗推荐方面的投入也有所增加。

新的研究加强了迄今为止有限的证据基础，以支持TBI的手术决策。Hutchinson和他的同事^[1]随机分配450例因急性创伤性硬膜下血肿而接受手术治疗的患者接受开颅血肿清除手术（骨瓣复位）或额外的去骨瓣减压术（推荐阅读：《【大家说】高国一教授携天坛医院创伤神经外科团队为你解读“急性硬膜下血肿开颅清除血肿后是否去除骨瓣的随机对照临床研究结果”》）。两组之间在伤后6或12个月的死亡率、功能结局或生活质量方面没有差异。骨瓣复位组的二次手术率约为去骨瓣组的两倍（14.6%比6.9%），但切口相关并发症在去骨瓣组更常见。值得注意的是，该试验只招募了神经外科医生在两种手术方法间处于权衡状态的患者，并且结果无法推广到更广泛的急性创伤性硬膜下血肿手术治疗的患者。因此，对于硬脑膜下血肿切除后依然存在脑肿胀的患者选择额外的去骨瓣减压术在临床上仍然是合理的。以上结果得到了一项比较有效性研究的支持，其对CENTER-TBI研究中接受手术治疗的336例患者的数据进行了分析^[2]，发现在手术技术上存在显著的中心间差异（中位优势比[OR] 2.7），但与骨瓣复位相比，参研中心对去骨瓣减压术的偏好未能改善死亡率或功能结果。与随机临床试验的结果一样，直接去骨瓣减压术与更多的后续手术和并发症相关。对360例巨大创伤性脑内血肿的CENTER-TBI患者进行了类似的分析，其中160例接受了早期手术^[3]。总体而言，接受早期手术的患者与初始保守治疗的患者之间没有明显差异。然而，亚组分析显示，中型TBI患者（校正OR 1.5 [95% CI 1·3-2·5]）和孤立性脑内血肿患者（校正OR 1.8[1·3-2·5]）早期手术与较好的预后相关。相反地，轻型TBI或较小的脑内血肿（<33 mL）患者在保守治疗后预后更好。这些数据与资助方提前终止的STITCH试验结果一致^[4]。一项涵盖STITCH和CENTER-TBI的meta分析可以在更大的样本数量上提供更为可靠的治疗效果。

过去几乎所有对中、重型TBI患者进行医疗干预的临床试验都没有显示出干预的益处甚或危害。在这样的背景下，高国一及其同事报道的右正中神经刺激促进昏迷恢复提供了可喜的结果^[5]。将TBI后持续7-14天急性昏迷的患者随机分为对照组（n=162）和干预组（n=167），干预组每天刺激右侧正中神经8小时，持续2周。与对照组相比，干预组在伤后3个月和6个月的昏迷恢复更快，功能预后更好。尽管对于一种无创且耐受性良好的干预措施来说这些是令人鼓舞的结果，但该研究可能部分非盲，因为其中的一些患者在刺激的过程中会观察到肌肉收缩。这一局限性使得在推荐其广泛临床应用之前仍需要进行确证性试验。

Dams-O’Connor及其同事总结了美国创伤性脑损伤模型系统医疗项目30多年的经验，对TBI作为一种慢性疾病的证据进行了回顾^[6]。功能结果轨迹显示，在受伤后的前2年患者功能预后显著改善，随后进入平稳期，并且在相当数量的患者中功能随之反而下降。然而，个体的恢复轨迹是多变的，且更多表现为动态的变化而非稳定的状态。Elser及其同事通过一项包含13037名受试者的纵向社区队列研究提供了TBI后远期死亡率增加的进一步证据^[7]，其中2402名受试者（18.4%）报告至少有过一次头部损伤，512名（3.9%）有过两次或以上的头部损伤。与未有过头部损伤的受试者相比，至少曾经历一次头部损伤的受试者全因死亡率的风险比增加（1.99 [95% CI 1.88-2.11]），且与头部损伤次数呈剂量依赖效应。McKee等补充了关于TBI后神经退行性疾病风险增加的文献^[8]，在他们的一项针对大型尸检的病例系列中，针对接触性运动运动员捐献的大脑，在152名受试者中确认了63名（41.4%）存在慢性创伤性脑病。然而，尽管在去世前受试者执行功能障碍、行为失调和精神健康问题在队列中很常见，但其发生并未影响经尸检诊断的慢性创伤性脑病的发病或分级。这些研究为进一步了解TBI的晚期结局、开发新的治疗方法提供了强有力的证据。