近年来，随着经桡动脉入路（TRA）在神经介入诊疗应用中的循证医学证据不断积累，临床术者对该技术的认知也不断更新，且TRA具有更高的安全性，患者在术后无需卧床制动，可以显著提高患者的舒适度、减少卧床相关并发症、缩短住院时间，使得TRA在神经介入领域应用越来越广泛。TRA神经介入诊疗通常需要使用特殊导管和弓上成形技术超选弓上动脉，对术者而言，技术要求更高、学习曲线更长。
本病例为椎动脉V4段多发狭窄，术者采用桡动脉入路，相较于传统的股动脉入路需经过漫长的主动脉、迂曲的锁骨下动脉，桡动脉入路更为便捷，更容易建立稳定的支撑系统。术者选用Fubuki神经血管导引导管，因其前端柔软、近端支撑性和抗扭结能力强，既能轻松地到位靶血管，又能以较小的直径提供支撑效果。
01
患者女性，60岁。因“头晕20余天”入院。
现病史：患者于20余天前无明显诱因出现头晕伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐3次，最后一次呕吐清水，无耳鸣、耳聋，无意识不清，无复视，无肢体活动不灵，就诊于当地医院，行颅脑MR+DWI提示双侧小脑半球多发脑梗死灶、双侧椎动脉、基底动脉及大脑后动脉未见明确显示，考虑闭塞可能。给抗血小板、营养神经改善循环等治疗（具体治疗经过不详），症状较前略好转，患者今为进一步行手术治疗特来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。既往高血压病史20余年，口服药物不详；冠心病病史20余年，口服药物不详；高脂血症20余年，未规律治疗。神经系统查体：神志清晰，构音清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，双侧肌力Ⅴ级，双侧腱反射正常，左侧巴氏征可疑阴性。
入院查体情况：神志清，精神一般，言语流利，双瞳孔直径3mm，圆形，直接、间接对光反射灵敏。眼裂正常双侧皱额额纹正常，闭目双侧有力，睫毛征阴性，双侧鼻唇沟等深，示齿口角不偏，伸舌居中，鼓腮正常，咽反射正常，耸肩有力对称，舌肌无萎缩无纤颤，肌力左上肢5级，左下肢5级，右上肢5级，右下肢5级，双侧肌张力正常。指鼻试验双侧稳准，双侧跟膝胫试验正常，轮替试验正常，反击试验正常，步态正常，双侧痛，温触觉正常，双侧肢体位置觉、运动觉、振动觉均正常。膝反射左侧++、右侧++，跟腱反射左侧++、右侧++。Babinski征左侧（-）、右侧（+）。颈软，无抵抗感。
02
术前MRA未见颅内后循环及基底动脉显影，左侧小脑梗死。
DSA造影示左侧椎动脉纤细，颅内段长段闭塞；右侧椎动脉V4段多发狭窄，累及小脑后下动脉开口，前循环少量向后循环代偿。
03
治疗策略：
术前讨论：患者因后循环梗死入院，术前检查示后循环显影差，行DSA示左侧椎动脉低发育，颅内段闭塞，手术再通风险高难度大；右侧椎动脉V4段长段动脉硬化、多发重度狭窄，基底动脉血流缓慢，充盈欠佳，提示灌注不足；患者经双抗、降脂等治疗后，仍有头晕，患者及家属积极要求行手术治疗解除狭窄。拟行右侧椎动脉颅内段支架置入术解除狭窄，以期改善目前症状，避免基底动脉闭塞危及生命。
术中器械：
4F Fubuki神经血管导引导管
微导管、支架微导管
微导丝
球囊
自膨式支架
手术过程：
全麻，导尿。首先穿刺右侧桡动脉后置入4F桡动脉鞘，后引入泥鳅导丝撤出短鞘，经导丝送入4F Fubuki神经血管导引导管至右侧锁骨下动脉椎动脉起始处，造影明确椎动脉近段路径。
将Fubuki神经血管导引导管跟进至V2段，造影示右侧椎动脉颅内段多发狭窄，基底动脉充盈缓慢，灌注明显减低。
考虑患者病变段较长，最窄处为PICA起始部，斑块累及PICA，球囊扩张中可能会导致分支闭塞，决定使用边支保护技术，将微导丝超选进入PICA并保留。
使用1.5mm×15mm球囊对远近病变段扩张，扩张后见狭窄较前变化不大，说明斑块质硬，弹性回缩明显，PICA血流同扩张前。
再使用2.0mm×15mm球囊扩张远近段狭窄，造影狭窄仍较重，PICA血流同前。沿支架微导管送入自膨式支架至病变段定位释放，狭窄好转，远端灌注增加，PICA血流尚可。
撤出PICA内微导丝，正侧位造影示支架内血流顺畅，基底动脉充盈好，观察5min血流状态稳定，结束手术。
术后情况：
患者术后苏醒麻醉，神志清，言语清晰，对答切题，四肢肌力同术前。术后即刻CT如下：
围手术期用药：
术前及术后：
阿司匹林100mg Qn
波立维75mg Qd
阿托伐他汀钙片20mg Qn
拜新同30mg Qd
患者起病为左侧椎动脉颅内段闭塞，病变血管纤细、非优势侧椎动脉，虽为责任病灶，但再通治疗风险高，可能出现开通失败、夹层、出血、栓塞等并发症，加重目前症状；右侧椎动脉较优势，颅内段重度狭窄，治疗风险难度相对左侧小，且管腔恢复有利于保证基底动脉供血。在充分告知家属及患者情况下，决定行右侧椎动脉支架置入解除狭窄。
处理右侧椎动脉，相较于传统的股动脉入路需经过漫长的主动脉、迂曲的锁骨下动脉，桡动脉入路更为便捷，更容易建立稳定的支撑系统。
Fubuki神经血管导引导管，因其独有的编织设计，具有薄壁大腔，前端柔软，近端支撑性和抗扭结能力强的特点；4F Fubuki神经血管导引导管兼具中间导管的渐变柔软和长鞘微小的穿刺创口，0.071 inch的大内腔，内部兼容多套系统；既能轻松地到位靶血管，又能以较小的外径提供不劣于等型号长鞘+导引导管/中间导管的支撑效果，在颅内动脉复杂病变的治疗中具有独特优势，在越来越微创化的神经介入领域必将有极其广阔的应用前景。
术者介绍
张勇
青岛大学附属医院
主任医师，博士生导师
青岛大学附属医院神经介入科主任
中华医学会神经内科分会血管神经介入组委员
中国医师协会神经内科医师分会委员
中国卒中学会神经介入分会常务委员
山东省医学会脑血管病分会神经介入学组委员
山东省脑血管病防治协会神经介入专业委员会副主任委员
刘彤晖
青岛大学附属医院
青岛大学附属医院神经介入科主治医师
2016年毕业于青岛大学医学院
工作于青岛大学附属医院神经介入科，目前主要从事急诊卒中血管内治疗及出血性脑血管疾病的介入诊疗工作
山东省医师协会神经介入专业委员会青年委员
鲁脑防协神经急救专业委员会委员
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