来自加拿大多伦多大学的Ayesha Quddusi团队基于“时间就是脊髓”的概念进行了综述，包括小于24小时的早期临界值和具有挑战性的脊髓中央综合征，以及充分手术减压的新概念，并分析了急性tSCI早期手术治疗的障碍，结果于2023年7月在线发表在《Acta Neurochirurgica》上。
——摘自文章章节
【REF: Quddusi A, et al. Acta Neurochir (Wien). 2023;165(9):2665-2674. doi:10.1007/s00701-023-05698-0】
急性创伤性脊髓损伤（traumatic spinal cord injury，tSCI）可由压迫、牵拉或穿透性损伤病例的直接损伤引起。脊髓压迫常合并椎间盘突出，椎骨骨折、半脱位、关节突脱位或韧带破坏。除了原发性机械损伤，由导致内皮、神经元和少突胶质细胞功能障碍的微观结构级联的复杂相互作用组成的继发性过程可使脊髓损伤进一步恶化。临床前和临床研究表明，及时脊髓减压可通过最小化继发性损伤过程改善长期神经功能结局。近年来，出现了有力支持在初次损伤后24小时内进行早期手术干预与更好的预后和功能结局相关的证据。来自加拿大多伦多大学的Ayesha Quddusi团队基于“时间就是脊髓”的概念进行了综述，包括小于24小时的早期临界值和具有挑战性的脊髓中央综合征，以及充分手术减压的新概念，并分析了急性tSCI早期手术治疗的障碍，结果于2023年7月在线发表在《Acta Neurochirurgica》上。
具有里程碑意义的多中心、国际、前瞻性队列研究“急性脊髓损伤的手术时机研究（Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study，STASCIS）”提供了强有力的证据，证明在初始创伤性损伤后24小时内手术减压显著改善了6个月随访时的患者结局。该研究还表明，手术减压可以在24小时内安全进行，而不会增加并发症和死亡率。虽然有大量证据表明24小时内手术可改善结局，但精确的时间窗口期仍然是一个有争议的问题。SCI-POEM（Prospective, Observational, European Multicentre Cohort Study）前瞻性、观察性、欧洲多中心队列研究）是一项基于欧洲的多中心研究，使用12个月时下肢运动功能评分（lower extremity motor function score，LEMS）改善作为主要预后，调查早期手术（小于12小时）的治疗效果。尽管分析中LEMS改善更大的趋势与早期手术相关，但与晚期手术组观察到的差异没有统计学意义。在解释研究结果时，必须注意的是，早期和晚期手术组之间的协变量仍然不平衡（即，早期手术治疗组AIS等级更严重，晚期手术组严重SCI失访率更高）。即使在严格的统计学处理和充分的样本量计算后，这些因素也可能影响非显著性研究结果。只有真正的随机对照试验设计才能弥补这些缺陷，但在SCI中进行真正的RCT仍然是一项艰巨的任务。SCI-POEM和STASCIS的结果目前被认为是早期减压前瞻性研究的最佳证据。
尽管目前的证据强烈支持“早期”手术治疗SCI，但全球脊柱外科医生在脊髓中央损伤综合征（central cord syndrome，CCS）的手术时机方面仍存在很大分歧。需要更有力的证据等级，最好是来自RCT设计的研究。
继发性损伤是一个动态过程，临床前和临床研究均显示，MRI中量化的脊髓信号变化程度（如髓内病变长度（intramedullary lesion length，IMLL））与神经功能恢复受损之间存在实质性相关性。IMLL扩展的概念已用于定义减压的“充分性”。研究发现，在完全性颈椎tSCI患者中，椎板切除术与完全脊髓减压的几率较高相关。当选择更多节段进行椎板切除术时，减压成功率成比例增加。因此，一个使脊髓完全减压的外科手术可能与手术时间同样重要，可能对AIS分级改善有很大影响。
除对损伤的脊髓进行骨性减压外，来自英国的研究者正在进行一项RCT研究称为DISCUS（Duroplasty for Injured Cervical Spinal Cord with Uncontrolled swelling），以探索硬膜减张技术的安全性和有效性，以及它是否能为SCI患者带来更好的神经系统预后。这种方法的基础与TBI（创伤性脑损伤）的治疗方法有关，在TBI中已经证明除了颅骨切除术之外，硬脑膜减张能导致颅内压（ICP）的降低，使其成为难治性 ICP升高病例的有效控制策略。这是否也能是SCI手术治疗的主要手段还有待观察，该研究的结果值得期待。
为了减轻SCI后全身性低血压和脊髓缺血（即继发性损伤）的影响，建议在SCI 后前7天内强化血流动力学控制。鼓励在损伤后的前7天内将平均动脉血压（MAP）维持在85-90mmHg 之间。最近的研究表明，脊髓损伤灌注压（spinal cord injury perfusion pressure，SCPP）与神经功能恢复的相关性可能比MAP更密切，在急性创伤性SCI的情况下考虑SCPP可能为减少继发性脊髓损伤提供一种优化的解决方案。但到目前为止较少有原始研究调查其意义或计算SCPP的最佳方法。
低温可作为神经保护剂，但最佳给药途径是什么，最佳冷却速率是多少，以及损伤后何时开始，需要一项大型多中心随机试验。此外在SCI后能够最佳和安全地输送低温的医疗器械方面的创新也是一个需要关注的研究领域。
全球存在的“障碍”可总结为三大类，即：结构问题（如缺乏硬件设施，如无专科医院、手术室或MRI/CT等检查设备等）、文化因素（如消极态度和信念）和财务成本（如植入物、耗材成本以及直接和间接支出）。
最后研究者总结到，自具有里程碑意义的STASCIS研究以来，早期手术干预的益处已成为急性tSCI危重处理中不可或缺的概念。此后进行了几项研究来检验急性tSCI早期外科干预的基本原理，并证实了其对功能和神经系统结局的有益影响。新出现的证据表明“超早期”与“早期”手术的疗效相当。早期手术干预治疗脊髓中央综合征的作用存在争议。但与单纯保守措施相比，最近的证据支持早期手术干预。“充分”减压对于急性SCI的最佳治疗也是不可或缺的，在24 小时时间窗内接受充分减压的患者预后更令人满意。虽然脊髓损伤治疗时间的概念在全球范围内被广泛认可，但由于早期手术相关的各类系统性障碍，执行通常不力，这些多因素挑战需要所有相关共同解决，包括但不限于学术推广、财政支持和政治倡导。
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