导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
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患者基本信息
患者：女性，49岁。
患者因“发现心脏杂音1年”行心脏超声等检查确诊为“先天性肺静脉异位引流部分型，先天性房间隔缺损，非风湿性二尖瓣关闭不全，非风湿性三尖瓣关闭不全，卵圆孔未闭，继发性肺动脉高压，心功能III级（NYHA分级）”于2023年12月19日入住西京医院心脏外科。
2024年1月2日行全麻胸腔镜下肺静脉异位引流矫治术+三尖瓣成形术+二尖瓣成形术+卵圆孔修补术，术后心功能差，给予强心、利尿、营养心肌、间断输注血浆、预防应激性溃疡及预防感染等治疗。
1月5日胸片示右侧气胸、肺组织压缩60%行右侧胸腔闭式引流术。
1月6日因呼吸功能差、循环不稳行V-A体外膜肺氧合术（ECMO）。
1月9日10：20突发意识不清，呼唤、刺痛无反应，指脉氧低，紧急气管插管，给予肌松镇静，无法客观评估NIHSS评分。
急查头颅CTA
急诊脑血管造影
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手术器械
6F长鞘
Catalyst 6F 132mm中间导管
Trevo pro 18微导管
0.014inch Synchro 2 300cm微导丝
Trevo XP 3*20mm取栓支架
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造影过程
患者平卧于DSA检查床上，腹股沟区常规消毒铺巾，经Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入8F股动脉鞘，使用5F pigtail和5F单弯导管，在导引导丝配合下主动脉弓，双侧颈动脉，双侧椎动脉全脑血管造影。术中发现：右侧大脑中动脉上干起始段闭塞，余弓上血管未见明显异常。
撤出造影导管后，将6F长鞘、中间导管（Catalyst 6F 132cm（保持灌注，在泥鳅导丝引导狭窄输送至右侧颈内动脉C2段；撤出泥鳅导丝，行“路图”，将0.14”微导丝（Synchro 2 300cm）输送至闭塞远端，造影确定导丝位于血管真腔，跟进中间导管至闭塞近端，保持负压回撤中间导管，未抽出血栓。
单纯抽吸取栓1次未成功。
造影显示右侧大脑中动脉上干仍未恢复血流，同法将微导丝输送至闭塞远端，中间导管输送至右侧大脑中动脉M1段，沿微导丝将保持灌注的微导管（Trevo pro18）送至右侧大脑中动脉上干，撤出微导丝，经微导管造影确定在血管真腔，之后沿微导管将取栓支架（Trevo 3*20mm）输送至可覆盖血栓的位置，造影显示位置可并释放取栓支架，5min后支架联合抽吸取栓一次，取出长约1cm白色血栓，造影显示右侧大脑中动脉上干血流通畅，TICI分级：3级。
支架联合抽吸取栓1次成功再通。
术后造影
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术后治疗及转归
术中血压低，给予强心、血管升压药等维持，术后紧急返回心外监护室继续抢救，未能完善术后头颅CT；持续给予镇静镇痛等药物，NIHSS评分无法客观评估
后持续给予强心、利尿、营养心肌、间断输注血浆、预防应激性溃疡及预防感染等治疗
1月11日停V-A体外膜肺氧合术（ECMO）
1月12日发现右下肢脚趾末端发黑
1月19日回当地医院继续康复治疗
总结
1.患者系全麻胸腔镜下肺静脉异位引流矫治术+三尖瓣成形术+二尖瓣成形术+卵圆孔修补术，术后第7天突发意识不清，头颅CT未见出血，头颅CTA考虑右侧大脑中动脉闭塞。
2.曾有研究报道心脏手术体外循环组大面积梗死、双侧梗死及皮层梗死发生率依次为58.33%、41.67%、8.33%，非体外循环组依次为15.00%、5.00%、45.00%。
3.造影显示该患者右侧大脑中动脉上干闭塞，考虑心源性栓塞，先单纯抽吸未成功，后使用支架联合抽吸取栓1次实现完全再通，可以看到取出的血栓以白色血栓为主，更支持心源性栓塞可能性大。
4.目前研究显示，当M1和M2闭塞取栓比较时，两者具有相似的良好结局、成功再灌注、死亡和其他不良事件的发生率。
5.Trevo Baby取栓支架推送性好，术中显影佳，对血栓的嵌合锚定能力强，适合大脑中动脉M2段、大脑前动脉、大脑后动脉中远段动脉取栓。
专家点评
此例病例为典型的心源性栓塞，但心脏外科术后时间较短，是静脉溶栓的禁忌症。同时，心源性栓塞起病急，临床症状重，如不能及时有效的采取治疗措施，预后很差，故该病例行机械取栓是适当和必要的。
通过造影发现，该患者大脑中动脉分型为等势型，大脑中动脉上干供血主要为颞叶、枕叶、基底神经节、内囊、部分丘脑区域，并对运动纤维通路进行了供血，这些区域负责感知、运动、语言、记忆等高级认知功能，因此该病例中动脉上干的功能非常重要，如不能及时有效的恢复再通，患者预后将会很差。
目前对于M2段取栓的适应症界定学术界有分歧，尚未形成统一的共识。而且针对M2段进行取栓的临床研究相对较少，缺乏大规模、高质量的随机对照试验支持，目前的证据主要来自小样本的前瞻性研究和回顾性分析，因此对于该M2取栓手术的有效性和安全性仍存在一定程度的争议。一些研究认为对于M2段血栓较大或症状明显的患者可以考虑取栓手术，但对于血栓较小或症状较轻的患者，是否需要进行取栓仍存在争议。
M2段血管更为细小、弯曲，分叉多，超选困难，使得手术操作更加困难，风险可能会更高，容易出现并发症，需要医生具备精湛的操作技巧和丰富的经验以应对M2取栓的所需要的更准确定位能力和操作技巧，以确保手术的成功率和安全性。
此外，器械的适配性和操作的难度也是该手术面临的挑战之一。Trevo XP有3.0直径的取栓支架，可以用0.017in微导管推送，适用于M2等更远端中型动脉的取栓操作，完全可视的构造，可定位在血栓捕获区域的最佳位置，支架压缩小梁可提供血栓融合过程的可视反馈，蜂腰位置变化可提供取出过程的可视反馈，使术者能掌握整个取栓过程。而且大网孔面积增加了支架与血栓的融合，有效抓捕硬质血栓，支架回撤过程中，较小的径向力，减少对支架对血管壁的损伤，在治疗心源性栓塞时更加得心应手。
通过本例的复盘分析，体现出该手术团队非常强的协作能力、准确的判断能力、熟练地操作手技，配合高效的取栓支架，使患者在最短时间内得到了正确、高效的治疗。
点评专家
张品元
河北医科大学第三医院
河北医科大学第三医院神外（脑血管）病区主任
法国巴黎大学Beaujon医院访问学者，师从于国际著名神经介入放射学Pr MORET教授。
河北省医师协会神经介入分会主任委员
ESMINT（欧洲微创神经治疗学会委员）
中国医师协会神经介入专委会全国委员
国家卫生计生委能力建设和继续教育神经介入专家委员会全国委员
国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会外科全国委员
中国卒中学会复合介入神经外科分会委员
中国医师协会周围神经外科分会全国委员
河北省医学会神经外科分会委员
河北省医师协会神经外科分会委员
河北省数理医学学会第一届理事会理事
《中华创伤杂志》特约审稿专家
术者简介
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键
词
产品：Trevo XP，Catalyst
技术：SWIM
部位：MCA
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