诊治经过

入院后积极完善相关检验检查，患者皮质醇、ACTH水平明显增高，1mg过夜地塞米松试验（DST）后未见明显激素分泌抑制；结合患者垂体MR，库欣病诊断明确。住院期间，患者临床症状进一步加重，头痛、视力视野明显受损，伴恶心呕吐，垂体占位效应明显，急诊头颅CT考虑垂体卒中，垂体前叶功能受损。

完善术前准备后于全麻下行“内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术”。术中多普勒确定左侧颈内动脉走行位置，椎板咬钳打开鞍底，充分显露颈内动脉内外侧间隙硬膜。先弧形切开鞍底硬膜后见灰红色肿物，血供丰富，肿瘤质地较软，内有暗黑色陈旧性出血灶，逐步沿包膜外切除鞍内部分肿瘤。肿瘤侵犯左侧海绵窦，包绕左颈内动脉，向外侧间隙侵犯范围较广。先尝试经外侧间隙切除肿瘤，术中发现颈内动脉下及外侧间隙未被肿瘤完全侵犯，通过外侧间隙切除肿瘤可能存在III、IV、IV颅神经永久损伤的风险。遂改由海绵窦内侧通路切除海绵窦内肿瘤，通过主动切除海绵窦内侧壁，扩大手术入路。多普勒辅助下，借助角度内镜及器械，各个方向刮匙刮除肿瘤。通过局部冲洗、棉片搔刮等操作，增加海绵窦外侧间隙肿瘤的切除程度。术中无明确脑脊液漏，予常规鞍底重建。术后复查磁共振，未见明显肿瘤残余，影像图片见下（图2）。

图2. 术后垂体增强MRI（2022-4-18）示：内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术后，颅底骨质术后改变，肿瘤切除完全，垂体柄右偏，增强扫描后术区边缘强化。副鼻窦积液。

病理结果

病理诊断：（鞍区）垂体腺瘤。结合免疫组化，符合致密颗粒型促肾上腺皮质激素细胞腺瘤。

患者术后复查，激素水平显著下降达到内分泌缓解标准，并出现垂体功能不足表现，予口服氢化可的松、优甲乐补充缓解症状。患者术后出现左侧眼睑下垂，予一般情况良好。出院后3月复查垂体磁共振，影像图片见下（图4）。

术前及术后3个月内激素水平变化见图5。

术后6个月复查，眼睑下垂明显好转，眼球活动无殊，垂体增强MRI如下（图6）。

术后18个月复查，左眼睑下垂消失、眼球活动无殊。未服用激素类药物情况下，无明显乏力症状，复查激素结果：ACTH（8:00）11.29g/ml   ACTH（16:00）7.32g/ml 皮质醇（8:00）23.37ug／dL  皮质醇（16:00）1.49ug／dL。复查垂体增强MRI如下（图7）。

讨论

库欣病（Cushing’s Disease, CD）由分泌垂体促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic Hormone, ACTH）的垂体腺瘤引起，是内源性库欣综合征（Cushing’s Syndrome, CS）的最常见病因^[1]。库欣病的诊断包括定性以及定位诊断两步，典项的库欣综合征患者通常会出现特征性的症状体征，一部分高度怀疑CS的患者需要通过实验室检查评估皮质醇分泌状态，例如午夜唾液皮质醇测定可帮助发现激素分泌的昼夜节律异常、小剂量地塞米松抑制试验可用于评估糖皮质激素反馈受损，24小时尿游离皮质醇异常提示生物可利用皮质醇增加^[2-5]。通过以上手段确诊为CS的患者仍需要进一步检查以确定皮质醇过度分泌的原因；经血浆ACTH浓度测定后提示皮质醇增多依赖于ACTH变化者，首要检查是通过垂体MR排除ACTH依赖型CS最常见的病因，即库欣病。40-50%的CD患者可能因为病灶体积过小而无法在影像上找到可见病变^[6]，薄层MRI、双侧岩下窦静脉采血与核医学显像能够为此类患者提供有价值的鉴别诊断依据^[7]。根据Fleseriu等2021年于Lancet子刊更新的库欣病诊治指南（见下图7）^[7]，本例患者存在CS特征体貌，血皮质醇及ACTH水平均显著升高，1mg地塞米松试验未见明显皮质醇分泌受抑制，提示存在非节律性的ACTH依赖性皮质醇分泌亢进，考虑库欣综合征诊断；又因垂体MR示肿瘤占位明确，基本确诊为库欣病。

诊断为库欣病的患者，其初始治疗通常首选经蝶垂体瘤手术（Transsphenoidal Pituitary Surgery, TSS），初次手术后的总体缓解率可达80%（95% CI 77-82），其中微腺瘤缓解率（83% CI 79-87） 高于大腺瘤 （68% CI 60-76）^[8]。TSS术后，所有患者都需要终生监测合并症的发生、临床和生化复发以及治疗相关不良反应。如果手术后持续存在激素分泌亢进、或出现肿瘤复发，则需要采取包括调节促肾上腺皮质激素或阻断皮质醇分泌或作用的药物、垂体放疗和/或双侧肾上腺切除术等其他治疗方法（见下图8）^[7,9]。

区别于具有良性临床过程的典型腺瘤，部分垂体瘤体积大、进展快速，尽管经过手术全切及常规内分泌治疗仍然存在早期复发的风险。此类肿瘤被称为侵袭性垂体瘤，其主要特征之一在于海绵窦或斜坡等部位的浸润性生长^[10,11]。对于这类海绵窦侵犯的垂体瘤患者，很多手术并非旨在完全切除瘤体，而是为了以最佳方式减轻占位、缓解内分泌相关症状。对于评估后确需手术的侵袭性垂体瘤患者，应根据肿瘤质地、与颈内动脉关系，个体化制定手术策略，注重神经功能保护。在药物治疗不敏感的功能性垂体腺瘤和年轻患者中应尽量争取全切，为实现库欣病内分泌治愈目标所需的切除范围要求也相当高。尽管如此，对于那些与周围血管神经关系密切、预计切除后并发症风险较大的病灶，在手术过程中仍需量力而行、争取“最大程度的安全切除”，对于术后残余的肿瘤再辅助以放化疗，更好地帮助患者实现功能的恢复。

此外，手术入路的选择对于肿瘤切除效果和并发症的发生也至关重要。完善的术前影像能够清晰展示病变的大小、位置和范围，有助于评估肿瘤侵袭的解剖空间以及周围结构，从而选择最适合的手术入路。本例中肿瘤向一侧海绵窦内浸润性生长、完全包绕左侧颈内动脉，由于其外侧侵袭广泛，术中最早尝试通过外侧通道进行手术，但是操作过程中外侧通道受到海绵窦内颅神经阻挡，增加了肿瘤切除的难度。考虑到外侧入路海绵窦内神经永久性损害几率大，本例最终转为经海绵窦内侧入路，通过主动切除海绵窦内侧壁，扩大颈内动脉内侧通道，为后续手术带来了便利。由于本例患者肿瘤向海绵窦外侧侵袭范围广，且本身为功能性腺瘤，为提高全切率，我们综合运用海绵窦内侧壁切除、角度内镜辅助、深部冲洗、棉片辅助刮吸及术中鼓肺等措施，力求肿瘤全切。患者术后复查，影像提示肿瘤切除效果良好，血浆ACTH、皮质醇水平均显著降低；患者术后出现左侧动眼神经麻痹，六个月后缓解。

海绵窦内侧壁切除的暴露范围应包括鞍区、床突段颈内动脉和CS的前壁，并可向下延伸，以显示岩下窦向CS的开口（9A）。肿瘤切除后，应检查CS内侧壁的内侧表面是否有肿瘤浸润（9B）。经海绵窦入路直接切开前壁，显露和横断韧带，松解内侧壁切除。编号的虚线显示了完整切除内侧壁所需的连续切开的位置和顺序：先切开鞍旁下韧带，海绵窦内侧壁下方与垂体前壁相交处，垂体前壁与鞍隔前相交处，最后切开颈内动脉床突韧带（9C）。在第一次切断鞍旁下韧带后，内侧壁可以从颈内动脉内侧移位。然后，第二次切开穿过鞍底，正好在后叶的外侧，朝向鞍背和后床突（9D）。第三个切口将内侧壁与鞍隔膜(鞍顶)内侧分开（9E）。切断颈动脉床突韧带后，完全切除内侧壁，暴露床间韧带和后床突（9F）^[12]。

总体而言，侵袭性垂体腺瘤手术入路的选择需要根据患者的具体情况、病灶特点以及术者的经验进行个体化决策。在术前进行充分评估、手术过程中动态调整入路，以最大程度地确保手术的安全性和有效性，是术者在面对侵袭性垂体瘤等复杂情况时的一项重要策略。