男性，33岁。主诉：发现右侧肢体无力伴言语不清108分钟。（2020年9月6日）。

现病史：108分钟前家属发现右侧肢体无力，右上肢不能抬起，右下肢不能行走，伴言语不清，为求进一步诊治，急来我院，心电图:窦性心律，79次/分，头颅CT未见出血灶，头颈CTA提示：左侧大脑中动脉显影浅淡，给予阿替普酶针70mg静脉溶栓，后桥接介入治疗。

既往史：“高血压病”史1年余，血压最高186/78mmHg，未规律服药及监测血压；“糖尿病”1年余，未规律服药及监测血糖。

个人史：吸烟10年，平均30支/日，未戒烟。无饮酒史。

T:36.1℃ P:89次/分 R:18次/分 BP:左158/82mmHg  右154/79mmHg，HR 89次/分，律齐。

神经系统：嗜睡，高级智能活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，右侧鼻唇沟变浅，伸舌向右侧偏斜，不全运动行失语，四肢肌张力、腱反射正常，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力5级,双侧痛觉对称存在，右侧肢体共济运动欠配合，右下肢巴氏征阳性，左下肢巴氏征阴性。

NIHSS评分12分（意识1分+面瘫2分+右上肢4分+右下肢4分+语言1分）。发病前mRS评分0分。

入院CT及CTA。

· 导引导管8F （90cm）

· 中间导管  6F 125

· 微导丝 Synchro-14（200cm、300cm）

· 微导管 XT-27

· 取栓支架 4.5mm×22mm

· 球囊扩张导管 2.0mm×15mm

· 微导管 Prowler Select Plus

· 支架 4.0mm×16mm

左侧颈动脉正侧位

左侧椎动脉正侧位

支架取栓

左侧大脑中动脉局部血管重度狭窄、血流难以维持

球囊扩张

支架置入

观察10分钟前向血流正常

· 替罗非班注射液6ml/h静脉泵入抗血小板聚集48小时后重叠4小时双抗

· 尼莫地平注射液静脉泵入预防脑血管痉挛

· 收缩压维持在140mmHg左右

· 阿托伐他汀钙片口服稳定斑块

· 控制血糖＜7.8 mmol/L

· 双下肢气压治疗预防下肢深静脉血栓

· 神经康复治疗加速神经功能恢复

术后当天查头CT无出血

术后第一天头CT

术后第一天神经系统查体：

· 神志清，语利，高级智能活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，右侧鼻唇沟变浅，伸舌向右侧偏斜，四肢肌张力、腱反射正常，右上肢肌力5-级，右下肢肌力5级，左侧肢体肌力5级,双侧痛觉对称存在，共济运动未见明显异常，双下肢病理征阴性，颈软，无抵抗，布氏征、克氏征阴性。

· NIHSS评分2分（面瘫2分）。

· 出院神经系统查体（2020.9.17）：神志清，右侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌居中，四肢腱反射减低，余神经系统查体未见明显异常。

· NIHSS评分0分。

三年半后患者再次以“右侧肢体无力伴失语85分钟”入院（2024.2.15）。

现病史：85分钟前家属发现患者右侧肢体无力，表现为右侧上肢无活动，右下肢可站立，伴失语，家人急呼120来我院，急诊行头颅CT提示左侧额颞岛叶稍低密度影，考虑脑梗塞；头颅磁共振提示左侧额颞岛叶急性脑梗死，左侧大脑中动脉闭塞，急诊给予阿替普酶针90mg静脉溶栓，后介入桥接治疗。

既往“高血压病”“2型糖尿病”“脑梗死并支架置入”，均未规律服药。未戒烟。

T：36.8℃，P：52次/分，R：19次/分，BP：左149/100mmHg，右152/105mmHg，体重：110kg，HR52次/分，律齐。

神经系统查体：嗜睡，精神差，运动性失语，近记忆力、计算力、定向力欠配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，右侧鼻唇沟浅，伸舌略偏右，示齿口角左歪，右侧肢体肌张力低，左侧肌张力、腱反射正常，右上肢肌力0级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧痛觉对称存在，右侧共济查体不配合，左手指鼻稳准，跟膝胫试验欠配合，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。

NIHSS评分10分。（意识1分+面瘫2分+右上肢4分+右下肢1分+语言2分），发病前mRS评分：0分。

入院CT及磁共振DWI

入院MRA

入院PWI：核心梗死区体积为71.3ML，显著低灌注区（Tmax>6s）体积为28.9ml，Mismatch体积为157.6ml，Mismatch比值为3.2。

定位诊断：前循环系统

诊断依据：1.肢体瘫痪、口角歪斜、失语；2.查体：右侧中枢性面瘫、肢体瘫。

定性诊断：缺血性脑血管病

诊断依据：1.中年男性，安静状态下急性起病 2. 查体有神经系统局灶定位体征。3. 急诊头颅CT：排除脑出血。4、既往“脑梗死、并支架置入”史。

TOAST分型：大脑动脉粥样硬化型

· 脑血管造影评估侧支代偿，根据造影情况决定支架取栓或球囊扩张成形

· 导引导管、中间导管建立稳定的治疗通路

· 必要时应用Fastunnel®一站式球囊扩张成形、支架置入

· 术中，术后  根据病情调整替罗非班用量

· 麻醉诱导期及复苏时避免血压剧烈波动，降低出血风险

· 输送导管 6F（90cm）

· 单弯导管5F（125cm）

· 远端通路导管5F（125cm）

·  Fastunnel®输送型球囊扩张导管（2.0mm×15mm）

· 微导丝  Synchro-14 （200cm）

左侧颈动脉正侧位

右侧颈动脉正侧位

椎基底动脉系统造影

治疗过程

术后造影

· 替罗非班注射液6ml/h静脉泵入抗血小板聚集48小时后重叠4小时双抗

· 尼莫地平注射液静脉泵入预防脑血管痉挛

· 收缩压维持在140mmHg左右

· 阿托伐他汀钙片口服稳定斑块

· 控制血糖＜7.8mmol/L

· 双下肢气压治疗预防下肢深静脉血栓

· 神经康复治疗加速神经功能恢复

术后即刻查头CT无出血

术后第二天复查CT

术后第一天神经系统查体

· 神志清，运动性失语，高级智能查体正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，四肢肌张力、腱反射正常，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性，感觉及共济查体欠配合，颈软，克氏征阴性。

· NIHSS评分9分。（面瘫1分+右上肢4分+右下肢2分+语言2分）

术后一周神经系统查体

· 神志清，不完全运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，四肢肌张力、腱反射正常，右上肢肌力3+级，右下肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性，感觉及共济查体欠配。

· NIHSS评分4分。（面瘫1分+右上肢2分+语言1分）。

复查头颈部CTA支架内通畅

1. 颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是缺血性脑卒中的常见原因，占30%-50%。

2. 急性脑动脉闭塞患者，取栓后血流仍难以维持，球囊扩张及支架置入是有效的补救措施。

3. 支架内再狭窄一年内发生率在5.7%～35.7%。

4. 相关研究提示支架内再狭窄可能因素

· 支架因素：闭环支架、金属裸支架有更高的再狭窄率，支架的长度及直径与再狭窄呈正相关；

· 病变血管部位：前循环再狭窄发生率高于后循环；

· 血管残余狭窄程度：残余狭窄率越高，再狭窄发生率越高；

· 其他因素，如：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、肥胖、年龄等；

· 此外术后的他汀类及抗板类药物管理至关重要

5. 支架内再狭窄的治疗仍首选单纯球囊扩张，对于支架内出现夹层时可再次支架植入。

6. 本例患者使用Fastunnel®顺利通过支架内再狭窄段，直接球囊扩张成形，如有必要可直接释放颅内支架。

7. Fastunnel®的应用可大幅减少术中的器械交换、缩短手术时间，降低器械交换相关并发症，提高患者的临床获益。

8. 血管内治疗时应根据患者狭窄病变的程度及长度，选择适合直径及长度的球囊及支架，避免“雪犁效应”；球囊扩张时慢起缓泄的手术技巧，以及球囊、支架的亚满意扩张成形等，都有助于降低血管内皮损伤，降低远期再狭窄率。

9. 对于ICAS的择期手术，需完善磁共振多模影像进一步评估脑灌注、侧支代偿，以及狭窄处斑块性质，提前做好手术预案。

10. 控制血压、血糖等原发疾病。

11. 术后严格规律的药物治疗、定期复查也至关重要。

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郑州大学附属郑州中心医院介入科副主任，介入治疗专业副主任医师；

2019年6月-2020年10月 参加“中国援赞比亚第21批医疗队“；

为赞比亚建立介入放射学学科；

河南省卒中学会影像学分会委员；

河南省医学会神经介入学会委员；

郑州市卒中学会神经介入分会常委；

郑汴一体化卒中专科联盟介入分会副主任委员；

郑州市卒中学会理事。

郑州市中心医院介入科主任，副主任医师；

中华医学会放射学会介入学组神经介入专业委员会委员；

中国医药教育协会微创介入专业委员会常务委员；

河南省研究型医院学会肿瘤微创精准诊疗专业委员会副主任委员；

河南省医学会卒中分会神经介入分会常务委员；

河南省医学会介入治疗专业委员会神经介入学组委员；

河南省呼吸与危重症学会介入医学分会常务委员；

河南省中西医结合学会介入医学分会常务委员；

郑州市卒中学会常务理事及其他多个学术团体任职。

硕士研究生，郑州大学附属郑州中心医院介入科，主治医师；

郑州市卒中学会神经介入分会委员；

河南省医院协会介入管理青委会委员；

河南省医学会介入治疗分会围手术期疼痛管理学会委员；

IUA河南分会VTE专家委员会委员。

硕士研究生，郑州大学附属郑州中心医院介入科，住院医师；

专业方向：脑血管病的诊疗，熟练掌握缺血性及出血性脑血管病的介入治疗。