患者：男，64岁

发病：12：40

到院：13：40

症状：突发右侧肢体无力伴呕吐

NIHSS_19

高血压，糖尿病，房颤

吸烟30余年，40支/日

急诊CT：14：21

静脉溶栓：15:00

急诊多模式CT（发病到CT时间：100分钟）

常规层厚（10mm）和窗位/窗宽的

CT平扫（40/100））

颅脑CT平扫常规重建（层厚10mm，窗位/窗宽：40/100）：左侧额颞顶叶、岛叶、内囊和壳核密度较对侧降低，岛带征消失，相应区域灰白质交界模糊。

薄层CT平扫

颅脑CT平扫薄层源图像（层厚0.5mm，窗位/窗宽：40/100）：所见基本同10mm层厚重建，但对大面积梗死征象的显示更为确切。

窄窗宽（32/30）的CT平扫

颅脑CT平扫常规10mm层厚重建，缩窄窗宽后（窗位/窗宽：32/30）：较常规窗位/窗宽图像，窄窗宽图像上，左侧半球大面积梗死低密度更为清晰，容易辨认。

CTA：左侧ICA和MCA未见显影。

脑CTP

脑CTP：左侧半球大范围灌注异常，表现为TTP显著延长，其中绝大部分区域CBV和CBF也显著降低，提示已经梗死，且这些区域与CT平扫所见的低密度位置相吻合。

多时相增强CT：动脉晚期/静脉早期

CTP动脉晚期/静脉早期源图像重建：左侧半球大范围未见造影剂染色，提示无血流进入，已经梗死，并这些区域与CT平扫所见的低密度位置相吻合。

急诊取栓治疗（15:30穿刺成功）

右侧颈动脉造影：右侧前循环经前交通代偿左侧大脑前动脉血流，未见左侧大脑中动脉显影。

左侧颈内动脉末端闭塞。

取栓后造影：左侧ICA和MCA完全再通，有血栓逃逸到左侧大脑前动脉A3段，闭塞其管腔。

术后即刻CT

左侧半球大面积梗死组织造影染色高密度，梗死组织肿胀，脑沟、脑池和侧脑室受压。

术后数小时，患者病情进展，出现早期脑疝症状和体征。

术后9小时复查CT

左侧半球梗死组织肿胀，占位效应明显，中线结构明显向右侧移位，左侧侧脑室和环池受压消失。

神经外科急会诊，紧急行去骨瓣减压术。

外科术后第2日CT

左侧去骨瓣减压术后表现，梗死组织仍然肿胀明显，但中线结构已复位。

外科术后2周CT

全脑组织严重弥漫肿胀，广泛蛛网膜下腔出血高密度。

虽经积极救治，但效果差，最终住院期间死亡。

小结

1、大面积梗死是一严重疾病，主要由栓塞性脑大血管闭塞所致，症状严重，绝大部分预后极差，甚至威胁生命。在急性早期，正确识别大面积梗死对指导治疗和判断预后有重要意义。早期取栓可改善部分患者的功能结局，梗死组织恶性水肿患者尽早行去骨瓣减压术可能挽救生命。

2、CT技术普遍应用于早期急性脑梗死的诊断。在当前的取栓时代，多模式CT越来越多地应用于急性脑梗死评估，这个技术包括三个成像模式：平扫，CTA，以及CTP。如本病例所示，不同成像模式都可以用于判断识别大面积梗死。

3、常规CT平扫诊断大面积梗死的征象包括：大范围（基底节核团和多个脑叶）脑组织密度减低，灰白质交界模糊，脑肿胀，及其所致脑沟脑池变窄。在薄层图像上，以及窄窗宽图像，上述征象更容易观察识别。

4、脑CTP判断大面积梗死更为直观，表现为大面积的TTP显著延长，同时CBF和CBV也显著降低，呈核心梗死的特征。

5、如果无法行CTP，还有一种方法可进一步确定大面积梗死诊断，即多时相CTA，于动脉晚期/静脉早期时相CT增强扫描上，表现为大面积的造影剂染色缺失。造影剂代表血流，无造影剂染色，表明是没有血流进入，理论上脑组织血流中断5分钟以上就形成不可逆损害了，即梗死了。