患者为一名78岁的男性，日常活动良好（治疗前mRS 0分）。既往有高血压病史，主因“行走困难伴意识障碍”转诊至我院。入院时GCS评分为9（E2V2M5），出现左侧偏瘫和左侧忽视，NIHSS为16分。磁共振成像（MRI）和计算机断层血管造影（CTA）显示右侧大脑后动脉（PCA）P1段闭塞引起急性脑梗死，可疑右侧VAOS（图1.a-c）。考虑到主动脉弓型III型和右侧VAOS病变可能增加放置难度，故拟通过左侧椎动脉（VA）进行机械取栓（MT），以在对侧建立清晰路径（图1.c）。此外，由于追求尽快恢复右侧PCA，右侧VAOS的治疗被认为是选择性的（图1.d）。右侧PCA一次再通，但在MT期间发生基底动脉闭塞（BAO）（图1.e）。最终，有效再通达到（TICI评分2b）（图1.f）。随后，通过右侧VAOS引起的A-to-A栓塞被确认为是PCA闭塞的原因（图1.c）。

图1.（a-c）入院时磁共振成像显示PCA供血区急性脑梗死。DWI图像高信号区域与右侧P1段闭塞（c，箭头）不匹配，计算机断层血管造影显示右侧椎动脉起源处狭窄（c，箭头）。（d-f）针对右侧PCA闭塞进行了机械取栓（MT）（d，箭头）。在MT过程中，PCA一次再通，但出现基底动脉闭塞（e，星号）。有效再通达到TICI评分2b（f）。

为预防A-to-A栓塞的复发，使用双抗血小板治疗（DAPT），并于发病后20天选择性地进行了VAOS的PTA。术者使用Mo.MA™ Ultra血流反向脑保护装置。术前CTA显示主动脉弓III型和右侧头臂动脉（BRCA）明显扭曲，术者采用了牵引技术（2a-c）：

在使用Mo.MA™ Ultra过程中，使用肝素维持激活凝血时间在250秒以上，确认Mo.MA™ Ultra的位置和血流反向保护作用（图2.d和e）。使用SL-10 150cm（Stryker，密歇根州，美国）/CHIKAI 0.014 200cm（Asahi intecc，爱知，日本）跨越病变，并将CHIKAI放置到右VA的V2−V3部分。术者连接CHIKAI延伸到CHIKAI，放置了Gateway 3.5×15mm，并进行了PTA（10atm，标称压力6atm，30s）（图2.f）。在PTA后，右BRCA造影显示VAOS和VA血流有所改善（图2.g）。BRCA造影后15分钟确定了VAOS和VA血流有所改善。在随访磁共振成像中未检测到与治疗相关的梗死，右VAOS血流改善得以保持（图2.h）。患者在发病后42天出院，并在PTA后28天转至康复医院。

图2.（a-c）使用Radifocus^®硬导丝，通过Amplatz Goose Neck™ Microsnare制作牵引路径以放置Mo.MA™ Ultra。在数字减影血管造影中，（d）可见VAOS（箭头），并被认为是A-to-A栓塞的原因。在血流反向保护下，对比剂（星号）通过右VA向血流反向汇集（e）。（f和g）进行经皮腔内血管成形术，以改善VAOS（g，箭头）和右VA的血流（g，箭头）。（h）通过随访计算机断层血管造影确认右VA中VAOS通畅。

图3.（a）远端栓塞示意图（黄色菱形：斑块碎片；酒红色菱形：血栓；黑色箭头：血流顺向），通过远端保护装置跨越VAOS病变。（b）使用Mo.MA™ Ultra进行血流反向脑保护的示意图。通过球囊打气阻断右侧BRCA血流顺向和右侧SCA的血流反向。通过血流反向从右VA经过连接部分（箭头），可以防止VA病变跨越时远端栓塞（黄色菱形：斑块碎片；酒红色菱形：血栓）。