【OCIN CASES】教学病例-39：症状性串联颅内椎动脉狭窄支架成形术

主　　编：刘建民海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军同济大学附属东方医院

题目：

症状性串联颅内椎动脉狭窄支架成形术

Stenting for symptomatic tandem intracranial vertebral artery stenosis

摘要：

76岁男性患者，发作性头晕伴言语含糊2周余，头颅CTA提示右侧椎动脉串联多发狭窄，行血管内支架成形术。

A 76-year-old male patient presented with episodic dizziness and slurred speech for more than two weeks. Head computed tomography angiography (CTA) revealed the tandem stenosis of the right vertebral artery, which were treated with endovascular stenting.

前言

颅内动脉狭窄是造成缺血性卒中的重要病因之一，对于症状性颅内动脉重度狭窄的治疗，目前仍存在许多争议。而串联病变又是其中的特殊类型。本期介绍一例椎动脉串联病例的治疗。

病例简介

患者：76岁，男性

主诉：发作性头晕伴言语含糊2周

现病史：患者2周前无明显诱因出现头晕伴言语含糊，无恶心呕吐、无视物旋转、无听力下降，持续5分钟自行缓解。4小时后症状再次发作，5分钟后缓解。当地医院头颅MRI提示双侧小脑半球多发急性脑梗病灶

既往史：高血压病史20余年

查体：无明显神经系统阳性体征

诊断：1.右侧椎动脉狭窄 2.脑梗死恢复期 3.高血压病

术前MRI

双侧小脑半球多发散在急性梗死灶

术前CTA

外院颈部CTA提示双侧椎动脉显示不清，我院头颅CTA提示左侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉为优势椎，颅内重度狭窄，后交通纤细

术前CT灌注

CT灌注提示后循环低灌注

术前造影

双侧颈内动脉造影提示后交通纤细

左侧椎动脉起始部闭塞，右侧椎动脉V3-V4段串联重度狭窄

术前药物准备

·100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷

· CYP2C19的基因型检测提示中代谢

治疗方案

1、患者后循环缺血症状，右侧椎动脉为优势侧，左侧闭塞，侧支代偿不佳，手术指征明确。

2、串联病变，均为重度狭窄，需要由远及近进行支架成形术

器械材料和设备

1、经桡动脉

2、6F Envoy

3、.014”Synchro微导丝

4、Fastunnel输送型球囊扩张导管

5、Enterprise支架

治疗过程

工作角度造影，狭窄远端参考血管直径3.96mm，两处狭窄中间参考血管直径4.08mm，近端参考血管直径4.70mm

选用3.0/15Fastunnel，在微导丝带领下，输送至远端病变部位，由远及近依次缓慢扩张

球扩后造影

Fastunnel跟进至远端病变，由远及近依次释放2枚Enterprise4/23、4/39支架

近端Enterprise支架内残余狭窄较重

更换交换导丝，将Fastunnel跟进至近端支架内，进行球囊后扩

观察15分钟，无血流受限及支架内血栓，结束手术

讨论

1、该患者为椎动脉串联病变，累及仅存优势椎动脉；后交通动脉纤细，侧枝代偿不佳，存在缺血低灌注，手术指征明确。

2、患者近端狭窄病变位于椎动脉寰椎横突孔走形区域，球扩支架在折角部位释放可能存在一定风险，自膨胀式支架能提供更好的贴壁性及减少操作风险。

3、该患者左侧PICA供应双侧小脑半球，右侧病变区域未见明确穿支血管发出，穿支梗死风险较小。

4、传统球囊扩张及支架植入操作的反复交换过程中，张力的变化容易导致导丝或者导管头端损伤血管造成穿孔导致出血并发症，或者导致夹层引起缺血并发症。同时器械反复通过病变部位，可能导致斑块脱落造成远端栓塞，引起缺血相关并发症。且本例患者是串联狭窄，交换步骤更加繁琐。因此，可以直接进行支架释放的球囊导管为颅内动脉狭窄治疗提供新的思路。

5、将球囊导管和支架输送导管一体化整合，减少了传统操作中的交换步骤，无需进行导管交换操作即可完成治疗。步骤简化理论上可以降低因反复交换操作带来的并发症的发生率、缩短手术时间和减少医患射线暴露剂量。

6、注意事项：现有的输送型球囊扩张导管外径较传统的0.021”微导管粗，术中建议搭配6F导引导管使用。若使用5F导引导管，残存内腔小可能会影响术中造影效果。

学习要点

1. 串联病变的治疗应遵循先远后近的原则。

2. 输送型球囊扩张导管能够简化手术步骤，缩短手术时间、降低操作相关并发症、减少医患射线辐射剂量。

专家点评

颅内动脉粥样硬化性狭窄亚洲人群发病率显著高于欧美人群，目前关于颅内动脉狭窄仍有许多困惑亟需解决。

（1）首先是什么样的病人需要进行血管内治疗，既往我们往往根据病变狭窄程度决定是否需要手术，但SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS研究结果提示可能需要更多的评价方法来筛选真正需要治疗的患者。

（2）其次是如何降低围手术期并发症发生率，既往研究围手术期并发症很多可能与手术操作相关，包括器械引起的穿孔、远端栓塞等，术中的反复交换操作是其中原因，可以直接进行支架释放的球囊导管为颅内动脉狭窄治疗提供新的思路。

（3）最后是如何降低长期再狭窄发生率，裸支架或者球囊治疗后再狭窄率约为15%-40%，是导致卒中复发的重要原因之一；借鉴心内科经验，药物涂层器械可以有效降低再狭窄发生率，目前已有多种药物涂层器械已经或者即将上市。未来期待有更多高质量研究提供证据以指导实践。

点评专家简介

刘建民

海军军医大学第一附属医院

主任医师，博士生导师

海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任，战创伤中心主任

全军脑血管病研究所所长

加拿大多伦多大学客座教授

国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；上海市医师协会神经介入专业委员会会长

OCIN主席；世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席

脑医汇-神介资讯主编

术者简介

张磊

海军军医大学第一附属医院

海军军医大学第一附属医院脑血管病中心副主任医师、副教授、主任助理。

中国研究型医院协会转化医学分会常务委员，国家卫健委脑防委卒中中心培训基地、英国皇家外科学院神经外科学部认证神经介入专科培训导师。主攻方向为缺血性脑血管病外科治疗。在NEJM、Radiology、Stroke等学术期刊发表论文30余篇；担任 STROKE VASC NEUROL、FRONT NEUROL等学术期刊审稿专家。主持和参与国家及省部级课题8项，参编专著及规范共识6部，授权专利4项，获上海市科技进步一等奖2项，教育部科技进步一等奖1项。

OCIN专区

点击上方图片

进入脑医汇，回顾OCIN精彩内容

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。