提示
前言
浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自431期开始第二轮系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介
患者，女，45岁，因“面容改变九年余，垂体瘤术后五年”入院。
现病史：患者九年余前无明显诱因下发现面容改变，嘴唇肥厚，声音低沉，同时伴有双手指关节增粗，第一足趾关节增大，鞋码由37码增至39码，无头晕恶心，无关节肿胀，无关节畸形，无视力障碍，未予重视。头颅MRI示：垂体大腺瘤，左侧海绵窦段颈内动脉部分包埋（图1）。2016-06-03生长激素408.40ng/mL↑；胰岛素样生长因子-1 780.0ng/mL↑；血清皮质醇8am-4pm-0am：457.2nmol/L-129.0nmol/L-48.7nmol/L；血浆促肾上腺皮质激素8am-4pm-0am：113.4pg/mL↑-38.1pg/mL-31.6pg/mL；总甲状腺素59.5nmol/L、游离甲状腺素8.54pmol/L↓；高敏促甲状腺素1.47mIU/L；泌乳素859.6mIU/L↑。2016-06-06行“神经内镜下经鼻蝶垂体病损切除术”。病理报告符合GH等多激素细胞腺瘤（图2），术后患者生长激素未达缓解标准，复查磁共振提示左海绵窦内部分残余（图3）。随访观察。2021-06-13复查MRI见左侧海绵窦内肿瘤复发并进一步增大肿块影，均匀强化，考虑垂体瘤术后残留。患者为求进一步诊治，于本团队就诊，门诊拟“垂体生长激素腺瘤术后，肢端肥大症，2型糖尿病，高脂血症，甲状腺功能减退症”收治入院。
既往史：2型糖尿病病史6年，高脂血症6年，前次术后甲减，目前均药物治疗。
入院查体：肢端肥大貌，视力视野检查正常，余神经系统查体阴性。
诊治经过
2016年6月第一次住院手术。
2016-06-06全麻下行“内镜辅助导航引导下经鼻蝶鞍区肿瘤切除术”。
本次2021年6月入院后检查，患者肢端肥大症状仍较明显，复查生长激素及IGF-1也仍高于正常。磁共振提示肿瘤残留复发（图4）。
2021-06-17再次行“神经内镜下经鼻蝶鞍区肿瘤切除术”（见下视频1）。术后复查磁共振如下（图5）。病理结果和第一次类同（图6）。
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术中见海绵窦内侧壁光滑、完整，瘤腔内肿瘤完全切除，但未主动打开海绵窦探查。
本次手术中切除鞍内肿瘤后，见海绵窦内侧壁完整、光滑，未行切开探查，术后复查MRI提示左海绵窦内仍有肿瘤残留。与患者及家属充分沟通后，2021-07-15决定再次行“神经内镜下经鼻蝶海绵窦肿瘤切除术”（视频2）。术后复查磁共振显示海绵窦内肿瘤全切（图7）。
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术中按照海绵窦解剖特点，逐个打开海绵窦的各个间隙，见海绵窦内肿瘤被分隔于多个间隙，予逐块切除。
术后复查生长激素、IGF-1达到内分泌缓解标准，提示肿瘤全切。患者整个治疗过程生长激素及IGF-1变化如下（图8，9）。
讨论
生长激素腺瘤（Growth hormone-secreting pituitary adenomas）是功能性垂体腺瘤的一种亚型，其治疗以达到GH和IGF-1水平正常化、控制肿瘤体积并降低全身合并症的发生风险为目标。目前，经蝶垂体瘤手术（Transsphenoidal Pituitary Surgery, TSS）仍然是GH腺瘤一线治疗的基石[1]。一项荟萃分析纳入1105例肢端肥大症患者的13项观察性研究，结果显示，TSS的总体缓解率约为54.8%（95%CI, 44.4-65.2%），其中包括52.7%（95%CI, 41.0-64.4%）的大腺瘤患者[2]。
本例患者前两次手术后皆有肿瘤残留，回顾病史，可以发现患者首次术前影像提示肿瘤已部分包埋左侧海绵窦段颈内动脉。垂体腺瘤的位置和侵袭性直接影响手术切除效果，瘤体侵犯海绵窦与手术残留及术后复发风险密切相关。临床上通常使用基于冠状T1加权造影成像的Knosp量表[3]或其更新修正[4]评估鞍旁肿瘤生长和海绵窦受累范围，以预测肿瘤侵袭的可能性（图10）。除外局部侵袭性，部分腺瘤可能因具有特定的分子特征和生物学行为，使其更容易复发。研究指出，Ki-67指数≥3%可能预测侵袭性肿瘤行为[5]，多次复发的大型、侵袭性垂体腺瘤免疫组化染色往往表现出弥漫性p53阳性[6]。此外，侵袭性GH腺瘤的治疗通常需要包括手术、药物和放疗在内的综合治疗，如果辅助放化疗的治疗效果不佳，也可能会增加复发的风险。
功能性垂体腺瘤手术失败和术后复发的重要原因之一是未被识别的海绵窦（Cavernous Sinus, CS）内肿瘤侵袭。CS位于垂体窝的两侧，通过前后海绵间窦相连，由纤维隔膜分隔出多个腔，其内包含有颈内动脉的海绵窦段，外展神经、横向走行的动眼和滑车神经，以及外侧壁内的三叉神经V1和V2分支。该部位解剖结构复杂，且与许多重要的神经和血管相邻，手术难度大，精细化操作要求高[8]（图11）。潜在的手术风险主要包括海绵窦出血、ICA损伤以及脑脊液漏。该部位血供丰富、血管走行复杂，出血风险大，术后血肿的形成或术中填塞物过多导致的占位效应可能会引起颅神经麻痹或损伤。为避免此类并发症，需在术前进行准确的手术计划和影像学评估，术中导航和电生理监测等技术的应用可以帮助确认ICA及周围重要神经血管结构的走行[9]。手术过程中，肿瘤与其包膜之间的粘连应通过细致的钝性解剖分离，尽可能保持膜结构完整性。早期控制静脉出血后，选择性离断周围韧带与血管、逐渐游离瘤体并牵拉至远离ICA处，能够最大程度减少对ICA的损伤[10]。部分垂体腺瘤侵犯海绵窦的内侧壁而不延伸到海绵窦腔内，此时，海绵窦内侧壁切除对提高缓解率和减少肿瘤复发具有重要意义[11]。切除鞍内肿瘤后看到光滑的海绵窦内侧壁时，尚需警惕有残余肿瘤侵入海绵窦分隔内，必要时可以打开海绵窦内侧壁进行探查。如果预计术中ICA损伤的风险很高，则可在这些风险区域进行次全切除，并通过后续放疗来治疗残余肿瘤。最后，肿瘤切除后，完善的鞍底重建能够避免继发性空蝶鞍的发生。
肿瘤侵袭性对TSS手术的成功提出了更高的要求。总体上，在熟悉海绵窦解剖及精细手术操作的前提下，可以安全有效地进行充分的海绵窦内探查及肿瘤切除，达到较为理想手术切除率和疾病缓解率[13]。特别对于多次手术复发的患者，对肿瘤侵袭海绵窦的准确定位、解剖尤为关键。因此，准确的术前评估、精细化的手术操作以及完善的术后监测，都是至关重要的步骤。定期的影像学检查、GH水平以及其他相关指标的监测可以帮助及早发现任何残留或复发，并采取适当的治疗措施。
小结
1. 侵犯海绵窦的垂体瘤是否应该争取全切？功能性垂体腺瘤的治疗目标不仅仅是减压，更重要的是争取激素水平的内分泌缓解。海绵窦内肿瘤残留几乎都会导致术后激素不达标，因此，对于年轻的功能性垂体腺瘤患者，在权衡利弊及可行性的基础上，我们的目标是尽量实现海绵窦内肿瘤全切；当然，这一目标是建立在疾病特点及手术医生的经验基础上的。对于确实无法全切的患者，放射治疗及药物治疗也是值得推荐的选项。
2. 如何避免海绵窦内肿瘤残留？本例患者术前影像可见肿瘤包绕颈内动脉，提示海绵窦侵袭；但第二次术中（本团队第一次手术）见海绵窦内侧壁光滑，所以未主动切开，造成病灶残留。根据术后影像，第三次手术（本团队第二次手术）时，我们主动切开海绵窦切除肿瘤，术中在切除颈内动脉下方间隙后，未见明显肿瘤残留时，我们根据术前影像提示肿瘤分布区域，又主动打开海绵窦的其他间隙，发现肿瘤在海绵窦内呈多间隙分布，瘤体被海绵窦内韧带分割成多个相对独立的肿块；通过逐步探查每个海绵窦间隙切除各部位的肿瘤，最终达到了肿瘤全切、内分泌缓解的目标，避免了二次“踩雷”。
参考文献
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科潘晓丽研究生、高连升副主任医师整理，闫伟副主任医师审校，张建民主任终审）
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