【病例分享】浙江省人民医院神经外科团队：旁正中肌间隙入路切除枕骨大孔区脑膜瘤手术1例

今天为大家分享的是，由浙江省人民医院雷兵、王卫余、麻育源、张卫华、杨开创、王晋以及阿克苏地区第一人民医院神经外科欧晓军带来的旁正中肌间隙入路切除枕骨大孔区脑膜瘤手术1例，欢迎阅读、分享！

男性，44岁。

主诉：双上肢麻木3月。

患者3月前无明显诱因出现双上肢麻木，呈持续性，休息后无缓解。于当地医院就诊，MRI检查提示“枕骨大孔区占位”，为求进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊以“枕骨大孔区占位病灶，脑膜瘤”收入院。

查体：神清语利，伸舌无偏斜，无舌肌萎缩，转颈及耸肩肌力正常，无饮水呛咳，四肢肌力Ⅴ级；肌张力正常，双侧Hoffmann(-）；臂丛牵拉实验（-）。

术前MRI

枕骨大孔区延颈髓腹侧可见团状异常信号，边界清，T1呈等信号，T2稍高信号，T2矢状位可见延颈髓受压明显。

增强后可见病灶均一强化，大小约26×25×30mm，斜坡脑膜尾征明显，椎动脉部分包饶，延颈髓受压明显，推挤向左后方。

术前CTA

枕骨大孔区占位呈稍高密度，双侧椎动脉位于病灶外上方。

采用右侧旁正中肌间隙入路手术治疗。

手术入路

采用右侧旁正中肌间隙入路，手术切口长约7厘米，逐步切开皮肤及皮下脂肪，沿肌间隙逐层分离肌肉（尽量避免在肌肉内分离，减少渗血，影响手术视野的暴露），至枕骨大孔及寰椎，充分暴露手术区域骨性结构。磨除部分枕骨大孔区中线偏右骨组织，约1.5厘米，咬除右侧寰椎后弓，从寰椎后结节至椎动脉沟（因手术入路偏向右侧，故切除寰椎后弓时需充分剥离寰椎附着的肌肉及骨膜，暴露寰椎后结节，避免损伤椎动脉），切开硬膜后，在显微镜下逐步分离肿瘤包膜，分块切除肿瘤组织。

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术后情况

术后复查CT影像

术后复查头颅CT提示“枕骨大孔区稍高密度消失，术区少量积液积气”。骨窗显示手术切除枕骨大孔范围及寰椎后弓右侧范围。

术后复查MRI影像

MRI检查显示：“术区T1呈低信号，T2呈高信号，病灶切除，延颈髓受压明显改善”。

MRI增强显示：枕骨大孔区占位完整切除，延颈髓复位。

术后病理

讨论

枕骨大孔区是指前起斜坡三分之一到第二颈椎椎体，两侧为颈静脉结节到第二颈椎椎板，后部位枕骨鳞部到第二颈椎棘突。

根据肿瘤与椎动脉的关系可分为椎动脉上、下和双侧型，其中最常见的为椎动脉下型，本例也是。

目前处理该区域病变的主要手术途径，有枕下外侧入路、枕下后正中入路、远外侧入路和内镜下经鼻（或口腔）-斜坡入路等。

位于枕骨大孔区主要的动脉：VA、小脑后下动脉（PICA）、脊髓前动脉和脊髓后动脉以及颈动脉、颈外动脉和颈内动脉的脑膜分支。VA穿过横突孔，直到到达C1，弯曲到后弓的外侧上方，然后继续向上穿硬脑膜入颅，位于枕骨髁附近的枕骨大孔外侧边缘下方。其硬膜内部分通常发出脊髓后动脉和PICA。

当脑膜瘤位于枕骨大孔腹侧时，由于可以通过后外侧入路获得VA硬膜外和硬膜内段的充分暴露，因此在VA前方有肿瘤或动脉被肿瘤包裹时，这种方法可能是首选。主要目标是实现病变的完全切除，Simpson I和II切除术能够降低复发率。

远外侧入路是标准乙状窦后入路的延伸和扩展，主要用于最大限度地暴露脑干和颈髓腹侧以及到C2的区域，并可充分显露肿瘤与延髓和颈脊髓之间的关系。

结合既往手术入路经验，本例选用旁正中肌间隙入路，术中仅需磨除枕骨约1.0×1.5厘米及右侧寰椎后弓，避免了远外侧入路手术的创伤，同时也能够较好的暴露后组颅神经、延髓及颈髓。术中全程无需干扰延颈髓。此手术入路要求术者对枕部肌肉群解剖结构有较清晰的认识，同时对椎动脉走形，以及后组颅神经、延髓等解剖结构有清晰的认知。

结合患者术后影像学检查表现，患者延颈髓受压明显改善，脊髓复位；达到手术区域充分显露，肿瘤完全切除并充分保护延颈髓的目的。

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作者简介

雷兵主任医师

浙江省人民医院

浙江省人民医院神经外科主任医师、副主任
浙江省中西医神经外科协会副主委
浙江省康复协会颅脑创伤分会委员
浙江省神经外科学会脊柱脊髓专业组委员
浙江省抗癌协会委员
中国中西医结合神经外科常委
擅长重型特重型颅脑损伤、中枢神经系统肿瘤、脑神经、血管疾病、功能性疾病、脊柱、脊髓疾病的诊断及手术治疗。1985-1990温州医学院临床医学专业，1990至今于浙江省人民医院神经外科从事临床及科研工作。工作期间至上海华山医院神经外科、日本广岛大学神经外科研修学习。在国内外杂志发表论文60余篇；主持、参与国家级、省厅级课题20余项。研究方向：“锁孔”显微手术在神经外科领域中的应用。脑脊液内毒素水平检测于中枢神经系统感染诊治的临床评价。神经胶质细胞仿生培养的表面效应和热化学。基于相变的分形表面构筑及其细胞生物学效应。擅长领域“锁孔”显微手术治疗颅内、颅底肿瘤、脑血管病、MVD、脊柱脊髓肿瘤；重型、特重型颅脑损伤的诊断和治疗；对脊柱退行疾病及先天畸形有丰富的诊疗经验

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