《Stroke》杂志2024年2月16日在线发表美国University of Pittsburgh Medical Center的Othman Bin-Alamer , Hussam Abou-Al-Shaar , Ajay Niranjan,等撰写的《大脑极限紧张:伴有慢性便秘的动静脉畸形破裂病例报告Straining the Limits of the Brain: Arteriovenous Malformation Rupture Case Report in the Context of Chronic Constipation》（doi: 10.1161/STROKEAHA.123.045730. ）。
一位46岁的右利手女性，患有慢性肠易激综合征（ chronic irritable bowel syndrome ）(IBS)、便秘和月经过多（constipation, and menorrhagia），在与便秘相关的紧张发作中出现严重头痛和失语（perienced the onset of severe headache and aphasia during a constipation-related straining episode）。影像学(图)显示脑室内出血，由位于左侧运动带并延伸至侧脑室三角区（the left motor strip and extending to the trigone of the lateral ventricle）的Spetzler-Martin IV级动静脉畸形(AVM)破裂引起。她的慢性便秘导致间歇性腹痛，她用布洛芬治疗。尽管口服利那洛肽（linaclotide）(72µg)、聚乙二醇（polyethylene glycol）(17 g)、番泻叶（sennosides） (8.6 mg)和纤维治疗，她的症状仍然存在。
在对其便秘进行额外的医疗干预后，患者接受了2阶段(间隔3个月)伽玛刀立体定向放射外科(SRS)以闭塞AVM并消除其高再出血风险(图)。第一阶段的靶区是AVM的下部容积(6.8 cm3)，第二阶段的靶区是AVM的上部容积(5.6 cm3)，没有遇到任何不良事件。她估计在SRS后3年内AVM完全闭塞率为80%。其他便秘和月经过多的治疗包括对乙酰氨基酚（acetaminophen）(500毫克)、氢氧化镁（magnesium hydroxide）(睡前15毫升)、甲羟孕酮（ medroxyprogesterone ）(10毫克，每天一次)、诀诺酮（norethindrone）(5毫克，每天两次)、去甲替林（nortriptyline）(睡前1毫克)、omega-3多不饱和脂肪酸（ omega-3 polyunsaturated fatty acids ）(500毫克，每天一次)、昂丹西琼（ondansetron）(4毫克，每天3次)和番泻叶（sennosides）(睡前8.6毫克)。
患者月经过多被发现与子宫内膜癌有关。在第二阶段SRS治疗后，她接受了腹腔镜根治性子宫切除术、双侧输卵管-卵巢切除术、双侧输尿管溶解术和直肠乙状结肠切除术。
伦理批准
在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序都符合机构和国家研究委员会的道德标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的道德标准。本研究得到了本中心伦理委员会的批准。请参阅补充材料，了解期刊所需的清单。
讨论
最近对颅内动静脉畸形的研究表明其复杂的病理，包括遗传因素、异常血流动力学和炎症散发性AVM通常涉及KRAS、BRAF和MAP2K1突变，而家族性avm，特别是遗传性出血性毛细血管扩张症，与ENG、ALK1和SMAD4突变有关这些基因改变破坏血管发育，导致绕过毛细血管的异常动静脉连接的发展，并增加破裂的风险。紧张或Valsalva动作等外部因素首先增加腹内压，然后增加胸内压，从而阻碍静脉从大脑回流，导致颅内压升高，从而加剧了AVM出血的风险。当静脉流出受损时，AVM结构不良的缠结血管网有较高的破裂风险。尽管磁共振成像和脑血管造影在血管成像方面取得了进展，但对动静脉畸形血流动力学，特别是血流和湍流的详细了解仍然有限。
动静脉畸形对健康构成重大威胁，估计每10万人中有1人发生动静脉畸形。AVM每年的自发性出血风险约为2%至4%，死亡率估计为每年1%至3%。出血后，再出血风险在第一年从6%增加到15%，终生死亡风险达到67% 。其他风险因素包括女性和西班牙裔人口血管建筑学特征，如深静脉引流、位置、存在的畸形血管巢前和畸形血管巢内动脉瘤以及AVM的体积也会影响出血率。生理活动，如过度紧张或其他Valsalva动作，如本病例的，会增加出血风险。与炎症和血管完整性相关的基因(如IL-6、EPHB4)可能增加出血风险。通过先进的成像技术检测到的无症状微出血正成为高风险静脉血栓的潜在生物标志物。
Spetzler-Martin分级系统用于评估手术切除动静脉畸形的风险。它是基于动静脉畸形的体积，在关键脑功能区域的位置，以及动静脉畸形静脉引流模式。该分级系统的修改还包括与患者年龄、出血表现和病灶紧密度相关的数据在接受SRS治疗的患者中，匹兹堡AVM分级表强调AVM的体积、位置和患者年龄。该预测结果量表的修改，包括弗吉尼亚放射外科AVM量表，也考虑了AVM的体积、与关键结构的接近程度以及先前出血的影响这些系统共同指导量身定制的、个性化的AVM管理范例。
在颅内AVM的治疗中，4种策略——观察、手术切除、SRS和血管内栓塞——是根据患者的年龄、症状、合并症、AVM特征、SpetzlerMartin分级和出血史等因素量身定制的。对于在关键部位的大体积非出血性静脉畸形，通常建议进行初步观察。SRS对体积较小的动静脉畸形特别有效，与未治疗的动静脉畸形的自然病史相比，它可以降低卒中和死亡的风险。对于小于10 cm3的动静脉畸形，通常进行单次SRS治疗，而较大体积的动静脉畸形需要分阶段进行，以改善闭塞结果并减少与治疗相关并发症。手术切除前栓塞血管可降低术中出血风险。在SRS治疗之前，栓塞可能会使后续的放射外科靶向更加困难，降低有效性。虽然完全的手术切除可以立即防止动静脉畸形出血，但对它的使用必须与麻醉、感染、卒中和不完全切除的风险相关。对于已知AVM的患者，解决可改变的风险因素如与IBS相关的便秘是至关重要的。肠易激综合症影响了多达15%的美国人口，在女性中更为常见由于肠易激综合征的不同症状，个性化的治疗计划是必不可少的。对于动静脉畸形患者，警惕地监测新的症状，如紧张性头痛（straining-related headache），需要进行磁共振成像研究，以排除高危血管异常，如动静脉畸形或脑动脉瘤。
结论
该病例强调了采用综合方法治疗颅内avm患者的必要性，特别是在存在合并症(如IBS)的情况下。它强调了推进肠易激综合征治疗以减轻并发症的紧迫性，并强调了保持个体化、以患者为中心的临床方法的重要性。
图。在出现症状后，患者接受了全面的临床和放射影像学评估。入院计算机断层扫描显示左侧脑室三角区出血(a)，随后进行立体定向放射外巨额(SRS)。侧脑数字减影血管造影(B)，以及重构冠状面(C)和矢状面磁共振成像(D)，用于定位AVM进行SRS治疗。破裂的动静脉畸形(AVM)由左侧脑的运动区延伸至侧脑室三角区(A)，由大脑中动脉和大脑前动脉分支供应。AVM的总容积为12.4 cm3(黄线)，分为2部分进行分期手术。在第一阶段，针对的是AVM的下半部分(体积为6.8 cm3)。在50%等剂量线上给予18 Gy的边缘剂量，81%的病变体积接受>20 Gy的剂量。第二阶段针对AVM上部(体积5.6 cm3)， 3个月后进行，边缘剂量为18 Gy, 50%等剂量，靶体积>83%受照20 Gy。
主要观点
•认识到肠易激综合征患者与紧张相关的动静脉畸形破裂风险增加是至关重要的。积极和全面的肠易激综合征管理对于降低这种风险至关重要。
•管理潜伏动静脉畸形患者的肠易激综合征需要一种针对每种临床情况的独特管理策略，以优化结果。
•在亚专业化和医疗模式碎片化的时代，医生必须对肠易激综合征(irritable bowel syndrome)等慢性疾病保持警惕，这种疾病在极少数情况下可能与脑出血导致的毁灭性但可预防的死亡有关。
•SRS提供了微创治疗，特别是当手术干预是高风险的或当动静脉畸形位于重要功能区或脑深部区。
