ISC2024 | 血管内治疗的灰色适应症——影像评估和病人选择

2024年2月7日，一年一度的国际卒中大会（ISC2024）在美国亚利桑那州菲尼克斯盛大开幕。为及时了解国际卒中领域学术前沿动态，提升我国卒中治疗水平，脑医汇-神介资讯延续打造《ISC2024进行时》栏目，每日精选数个主题，特邀刘建民教授携手中国卒中领域青年才俊组成解读团队，为您深度解读ISC2024最新动态和亮点。本篇撰稿作者：海军军医大学第一附属医院张永鑫主治医师，审稿专家：海军军医大学第一附属医院张永巍教授、复旦大学附属中山医院张颖影教授，欢迎神介同道阅读、交流、分享！

血管内治疗的灰色适应症——影像评估和病人选择

争论1：CTP对于中等血管闭塞（MeVO）的必要性。

观点一

多个研究和临床实践证明，CTP能帮助够更快的识别MeVO，而改良CTA对于非专业的放射科医生来说，尤其是临床医生判读的时候会造成MeVO的漏诊；尽管时间窗内应用CTP帮助筛选溶栓病人并未获得阳性结果，但是在目前证据下，对于超过4.5h溶栓时间窗的病人进行溶栓探索时，仍必须使用CTP进行评估；血管内治疗对于MeVO的风险获益比目前仍未可知，尤其是对于CTP评估没有缺血半暗带的患者；因此，CTP对于中等血管闭塞（MeVO）的识别非常有必要。

CTP相较于单纯改良CTA，使用的造影剂的剂量并未增加，只是增加了20s扫描时间，并且在1-5分钟内的后处理时间内就可以获得一张非常直观的伪彩图，为什么不做CTP呢？

CTP在会诊时，会是一个非常好的评估和沟通材料，尤其是使用tele-stroke远程会诊系统的时候。当我远程指导一个远在澳大利亚乡村的医生进行静脉溶栓的时候，有了CTP的结果作为参考，远程诊断会更加准确，跟没有多少经验的医生交流起来也更加直观。

观点二

CTP造成了更多的医疗花费，从卫生经济学角度是否合算？CTP对于患者来说，是否造成了更多X线辐射？有多模CT能力的大中心会不会常规做CTP，而导致过度检查和重复检查？更重要的，CTP的获取时间造成了治疗的延误？术前复杂的检查都会造成“缺血-再灌注时间”的延长，将术前神经影像的检查尽可能简单化才是大趋势。

争论2：高级影像学检查对于基底动脉闭塞的必要性。

观点一

基底动脉闭塞占颅内大血管闭塞的5-15%，尽管其并不常见，但却造成了极差的临床预后。2020年发表的两个研究都未证明血管内治疗对于基底动脉闭塞的优效性，随后，2022年的来自中国的两项研究却取得了戏剧性的反转，同时证明了血管内治疗相较于药物治疗对于基底动脉闭塞的优效性。前后对比这些研究，为什么会获得不同的结论？取栓器械并未明显改进，明显改进是基底动脉闭塞的术前影像评估：BASICS和BEST研究都采用NCCT和CTA作为评估手段，而ATTENTION和BAOCHE都采用了PC-aspect评分和CTA作为评估手段。这就提示高级影像学检查对于基底动脉闭塞非常有必要。

首先CTA或者MRA非常有必要的，血管检查才能明确诊断。

PC-aspect评分也是有必要的，但是由于后颅窝骨质的影响，其准确性并不一定可靠，不同医生评分的一致性也值得商榷。

MRI DWI序列更加清晰和准确，尤其在以下这个例子中显示的更加明显：这是一个基底动脉闭塞患者的NCCT，在右侧小脑半球可以看到明显的低密度，但是同时做的MRI DWI序列却显示了完全不同的核心梗死部位。MRI DWI序列的优点很明显，但是在大多数中心急诊MRI并不是常规检查。

CTP应该会是非常有用的，但是，由于后循环和前循环不同，Tmax值大于多少秒（目前认为>10s）可以认为是核心梗死？这个界值需要更多的探索，目前正在进行的Precise临床研究正在探索这个问题。

观点二

既然目前血管内治疗对于基底动脉闭塞的获益已经没有争论，那就没必要再去用高级影像学工具去筛选病人，我们应该想方设法去扩大血管内治疗的适应症，而不是通过高级影像学工具去缩小血管内治疗的适应症。

已经获得阳性结果的临床研究也并没有采用例如CTP、MRI这样的高级影像学工具去筛选病人。

没有多少帮助的时间浪费，对于临床预后来说是有害的。

更快、更简单的术前评估才是更好的！

争论3：对卒中发病前就有残疾（pre-mRS >2）的患者进行血管内治疗的必要性。

观点一

残疾是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失生活能力的情况。约30%大血管闭塞的患者在卒中发病前就有残疾。各大临床研究都将卒中发病前mRS评分作为重要的纳入排除标准，有的要求pre-mRS >1，有的要求pre-mRS >2。卒中发病前就有残疾的患者预后不良，造成了沉重的家庭和社会负担，我们统计医疗花费是时候往往只统计急性期的医疗花费，而残疾患者后期的医疗花费更加巨大，却往往被忽视，我们不应该再为社会造成残疾的增量。

观点二

还有一些个案能够提示，对卒中发病前就有残疾（pre-mRS >2）的患者进行血管内治疗后患者mRS恢复到了2分甚至更好。Mayank Goyal教授从哲学角度进行了总结，需要明确的是，对于任何人来说，死亡是不可避免的。对于医生来说，我们也不可能让病人比他们突然发生卒中前的情况更好。对卒中发病前就有残疾的患者要不要治疗就不单纯是一个学术问题，临床研究中患者获益达到多少可以治疗？达到多少不用治疗？是9%比1%，还是3%比1%？这不是一个简单的答案，在许多国家，由经济学做出决定的问题不是由医生做出的。我们需要弄清楚的是，我们对眼前这个特殊的病人有多大信心？最终，还是要在实践中获得答案（如图）！如果不明确，就先去开通血管，把问题留给未来。