ISC2024 | 2月7日专题报道——缺血方向精彩速递

2024年2月7日，一年一度的国际卒中大会（ISC2024）在美国亚利桑那州菲尼克斯盛大开幕。为及时了解国际卒中领域学术前沿动态，提升我国卒中治疗水平，脑医汇-神介资讯延续打造《ISC2024进行时》栏目，每日精选数个主题，特邀刘建民教授携手中国卒中领域青年才俊组成解读团队，为您深度解读ISC2024最新动态和亮点。本篇撰稿作者：中国人民解放军海军军医大学李嘉言、海军军医大学第一附属医院陈润东主治医师、海军军医大学第一附属医院张磊副主任医师，审稿专家：海军军医大学第一附属医院张永巍教授、复旦大学附属中山医院张颖影教授，欢迎神介同道阅读、交流、分享！

Breaking Science Oral Abstracts II

Outcome of Patients with Endovascular Thrombectomy in the Multi-Arm Optimization of Stroke Thrombolysis Trial

既往有研究表明，阿加曲班具有直接抑制凝血酶的作用、依替巴肽对GP 2B/3a受体具有抑制作用。美国华盛顿大学Colin P Derdeyn教授通过MOST（卒中溶栓治疗的多臂优化）研究评估这两种药物是否真正能够提高溶栓效果。

该试验是一项3期单盲设计的随机对照临床试验。患者在接受rtPA或TNK溶栓同时随机接受依替巴肽、阿加曲班或安慰剂治疗。试验发现，在接受EVT治疗的患者中，按照ITT（意向治疗）比较90天mRS评分，依替巴肽和阿加曲班相对于安慰剂组都没有得到更好的临床效果。使用依替巴肽或阿加曲班没有显著增加ICH风险。

最后，Colin P Derdeyn教授总结：没有证据表明这些辅助药物可以改善EVT患者的血运重建率或临床结局，但进一步研究药物对于EVT患者的时间影响是有必要的，相关药物可能与患者再灌注情况或术后功能恢复情况有时间依赖性的相关性。

Subgroup Analysis of Fasudil Efficacy in the Multi-Laboratory Stroke Preclinical Assessment Network Trial

此前已有研究发现，法舒地尔对于治疗缺血性脑卒中有效，但其具体疗效并不清楚。哈佛医学院的Takahiko Imai教授进行了相关动物实验，以进一步探究法舒地尔对缺血性卒中的临床效果。

该试验采用fMCAO小鼠模型，并按性别、合并症、昼夜节律阶段等进行分组，每组设置注射法舒地尔的试验组和不注射药物的对照组，并根据转角测试（Corner Turn Test）的行为学试验结果，评估小鼠的恢复情况。试验结果表明，在注射药物7天与28天时，法舒地尔均能够有效提高小鼠转角测试的能力，证明法舒地尔能够改善小鼠缺血性脑卒中的预后，且与其性别、是否患有合并症、昼夜节律阶段无关。此外，法舒地尔并不影响卒中发生2天后的梗死体积。

依据此试验，Takahiko Imai教授得出结论：在此大样本量且具有显著异质性的SPAN临床前试验中，法舒地尔改善了小鼠的卒中预后且降低了死亡率。

Tenecteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke in the Oldest-Old Patients: A Subgroup Analysis of the TRACE-2 Randomized Clinical Trial

随着年龄的增长，卒中的患病率和严重程度明显增加。多项研究表明，阿替普酶对老年卒中患者有良好的治疗效果，而替奈普酶已被证实在血管再通、药效维持等方面优于阿嚏普美，且有研究称，对于符合静脉溶栓标准但不符合或拒绝血管内取栓的缺血性卒中患者，替奈普酶的疗效不劣于阿替普酶。

为了探究对于年龄在80岁以上且未接受血管内治疗的患者中替奈普酶相较于阿替普酶的安全性和有效性，首都医科大学附属北京天坛医院的熊云云教授进行了一项3期多中心TRACE-2试验。

试验结果表明，对于年龄超过80岁、症状出现后4.5小时内未接受取栓治疗的急性缺血性卒中患者，0.25 mg/kg替萘普酶与阿替普酶的溶栓效果没有统计学差异，且不会增加患者症状性颅内出血或死亡的风险。此结果进一步支持静脉注射0.25 mg/kg替萘普酶作为高龄患者使用阿替普酶的替代溶栓剂。

Fibrinogenase For Injection in The Treatment of Acute lschemic Stroke: A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled, Multicenter Clinical Trial

由于严格的时间窗限制，绝大多数急性缺血性卒中（AIS）患者没有机会接受再灌注治疗，探索新的治疗药物和疗法至关重要。纤溶酶是一种单组分抗血栓药物，它仅靶向血栓前体蛋白。为探究纤溶酶对于急性缺血性脑卒中的具体疗效，由四川大学华西医院何俐教授牵头进行了一项随机、双盲、多中心临床试验，江昕教授做了现场汇报。

与安慰剂组相比，纤溶酶组的患者在90天时mRS和NIHSS评分较低，EQ-5D-3L量表得分更高，且90天mRS 0-2评分的比例较高。此外，纤溶酶在使用过程中表现出良好的安全性，不会增加患者颅内出血或死亡的风险，也不会增加不良反应的发生率。

基于此，研究得出结论：对于无法接受溶栓或血管内治疗的AIS患者，注射纤溶酶治疗可改善其90天的功能结局、神经功能缺损症状和日常生活质量。

large core reperfusion

What is a large core and what is the evidence of benefit with thrombectomy?

大核心梗死血管内取栓治疗的疗效是目前脑卒中领域关注的热点问题，凯斯西储大学Amrou Sarraj教授从大核心区域的界定方法、各大RCT试验结果、现有成果的局限性等方面介绍了大核心梗死区域及此类患者采用取栓治疗的优点所在。

不同试验使用的大核心梗死影像学界定工具不同，MRI与CTP有各自不同的评定标准，两种方法都有低估核心梗死体积的可能性。目前，全球有多个大核心梗死取栓RCT研究，尽管这些RCT试验都得出了相应的结果，但入排标准各异，部分研究没有将低ASPECTS评分、发病时间>12h、年龄>85岁、或基线mRS较高的患者纳入研究。因此，Amrou Sarraj教授建议，未来应进一步根据年龄、再灌注时间、卒中严重程度等进行分组研究。

Imaging characterization of the large ischemic core: a case of mistaken identity?

HERMES研究中，最终梗死体积（FIV）仅解释了12%的预后（90天mRS）改善。ANGEL ASPECTS、SELECT 2、TENSION、TESLA的研究结果表明，基线ASPECTS未改变治疗效果。德克萨斯卒中研究所的Albert J. Yoo教授认为，产生这样结果的原因有两个：梗死体积的测量不准确和ASPECT评估异质性较高。

时间窗也是需要考虑的因素。各项RCT试验结果均表明，在6小时内患者（ASPECTS 3-5）取栓疗效较好，而在6h-24h的时间窗取栓， 90天mRS预后大幅下降。

此外，有研究表明，脑水肿程度随着时间的推移而加重。然而在卒中后早期，水肿可能会停止，甚至逆转；而在晚期，水肿程度可以解释取栓的预后情况，大而严重的梗死核心区可能作为判断治疗无效的影像学标志。

Albert J. Yoo教授认为，应根据标准化的影像学特征，结合时间窗和年龄等临床因素，预估治疗效果；开发成像生物标志物，以预测介入治疗的效果，将其作为神经保护或减轻水肿的新疗法的靶点是未来研究的方向。

Perfusion of large infarcts: What explains the clinical benefit?

颅内血管成功再通后患者的预后改善，在多大程度上可以通过梗死体积的减少来解释？有研究表明，梗死体积减少仅解释了12%至14%取栓带来的预后改善。

基于此，德国汉堡大学的Jens Fiehler教授进行了相关研究，发现429例AIS血管成功再通的患者，56%预后改善归因于FIV降低，44%归因于其他因素。

此外，对于ASPECTS为3-5分的患者，血管再通可以减少水肿的形成。根据Logistic回归分析，水肿减少量、半暗带挽救体积（PSV）、血管再通与功能结局显著相关。而大核心区患者取栓术可以减少66%水肿，挽救22%缺血半暗带。

基于以上结果，Jens Fiehler教授得出相关结论：脑梗死体积缩小可解释患者预后改善的12-54%；水肿（NWU）减少比预期更重要，而半暗带挽救（PS）则没有预期的重要。

How to translate Large Core TRIALS & LASTE Study results in Clinical Practice in 2024?

LASTE研究结果显示，前循环大血管闭塞合并大核心梗死的AIS患者，取栓联合药物治疗预后明显优于单纯药物治疗，且死亡率大大降低。ASPECT 0-2 vs. 3-5亚组分析和核心梗死体积>150ml和<150ml均没有异质性。

目前已有研究表明，梗死核心区脑组织并没有完全死亡，缺血是核心区中一种不均匀的现象，而这种现象无法在CT或MRI上体现。

Vincent Costalat教授认为，大脑影像资料对细胞死亡的表现缺乏敏感性，导致我们对梗死核心的定义产生误解并过度简化。目前治疗都是以再灌注后恢复缺血半暗带为目的，但与当前6项RCT试验结果并不一致。脑影像资料仍然是一个很强的预后因素，但不应该仅由此决定患者是否需要介入治疗。未来，不应仅根据核心梗死区体积大小而将部分患者排除在介入治疗之外。

Is endovascular reperfusion of large infarcts safe?

北京天坛医院的刘丽萍教授介绍了在中国进行的ANGEL-ASPECT试验的二次分析结果。该试验根据NIHSS评分按临床严重程度分层，研究EVT与药物治疗对大面积梗死患者的疗效。结果表明，EVT组中度卒中患者的90天mRS评分明显优于对照组，但对重度卒中患者预后影响不明显。在前循环LVO合并大面积梗死的患者中，EVT与脑侧支循环良好的患者90天功能预后改善相关，而在脑侧支循环不良的患者中，这种相关性不明显。

刘丽萍教授总结，在决定大梗死患者是否进行EVT时，应考虑卒中的临床严重程度。

Should we perform thrombectomy in patients with large core differently than in those with small_moderate core

日本的RESCUE试验同样证实，大核心AIS发病6h内是取栓的关键时期，2次内成功再灌注能够获得更好的预后。mRS评分0-3的患者均没有出现颅内出血，避免一切颅内出血的原则同样适用于小核心梗死。此外，即使缺血核心体积相同，发病时间较短的患者预后不良的预测概率也较低。

Nobuyuki SAKAI教授认为，目前对于“大核心区域”的界定尚不明确；大核心梗死取栓适应征可能与中小核心梗死不一样；患者发病前的临床状态应得到重视；大核心梗死常累及基底节，再通后出血风险高，需要更严格的评估，以避免出血并发症。

Breakthrough Stroke in Atrial Fibrillation

2015-2020年，有抗凝治疗史的患者比例从40%增加到50%，临床决策面临新的挑战。这一变化反映了抗凝治疗在预防血栓形成和管理心血管疾病中日益增加的重要性。然而，抗凝药物的使用增加了出血风险，尤其是在需要进行溶栓治疗或机械性取栓治疗的患者中。当前指南在如何处理正在使用抗凝药物的患者方面提供的建议并不明确，增加了医疗专业人员在决策时的不确定性。

指南指出对于INR小于1.7的服用华法林的患者，IV rtPA治疗可能合理。然而，对于新型口服抗凝药（DOACs）患者，如果最后一次服药在48小时内，除非所有敏感测试均正常，否则不推荐使用溶栓治疗。若最后服药时间超过48小时且检测正常，则溶栓治疗似乎安全。当前缺乏针对正在服用抗凝药患者的机械性取栓治疗指南，欧洲指南与美国指南相似，但在某些情况下提供了更具体的建议。但总体来说存在挑战和不确定性，需要更多研究和更新指南。

使用DOACs的患者每年重大进展性卒中的比率为1-2%。使用抗凝治疗的房颤患者的重大进展性卒中主要由前循环大血管闭塞引起。重大进展性卒中患者的中风复发风险高于未使用抗凝疗法的AF相关中风患者。重大进展性卒中的病因可以分为三类：竞争性（非心房颤动）中风病因（如大动脉粥样硬化、小血管疾病）占24.2%，用药错误（如不依从、抗凝药暂停/停用、干预、剂量错误）占31.7%，使用了适当的抗凝疗法的心源性栓塞占41.4%。

一个匹配队列研究（非随机对照试验）发现，对于重大进展性卒中患者，额外进行左心耳封闭术似乎有一定的治疗效果，封闭组的危险比（Hazard ratio）是0.67，95%置信区间（CI）为0.51-0.85，意味着左心耳封闭术可以显著降低中风的风险。基于这些初步数据，研究团队设计了一项名为E-LAPSE的随机对照试验，以测试在突破性中风患者中，除标准抗凝治疗外，增加左心耳封闭术是否有益。

早期抗凝治疗的证据，如瑞典的TIMING试验和ELAN试验，显示了急性缺血性中风后早期启动抗凝治疗的潜在益处。尽管TIMING试验的样本量未达预期，其结果提示早期抗凝治疗可能与延迟治疗同样有效。ELAN试验更多关注与早期与晚期开始抗凝疗法的效果，该研究的结果表明，早期抗凝治疗是合理的、可能更为有益，且不太可能导致伤害。ELAN研究的团队后续将关注于重度中风后何时重新开始抗凝治疗，以及如何处理有出血转化风险的患者等问题。

END

解读

李嘉言

中国人民解放军海军军医大学

临床医学八年制

陈润东

海军军医大学第一附属医院

脑血管病中心主治医师

张磊

海军军医大学第一附属医院

海军军医大学第一附属医院脑血管病中心副主任医师、副教授、主任助理

国家卫健委脑防委卒中中心培训基地、英国皇家外科学院神经外科学部认证神经介入专科培训导师

主攻方向为缺血性脑血管病外科治疗。在NEJM、Radiology、Stroke等学术期刊发表论文30余篇；担任 STROKE VASC NEUROL、FRONT NEUROL等学术期刊审稿专家。主持和参与国家及省部级课题8项，参编专著及规范共识6部，授权专利4项，获上海市科技进步一等奖2项，教育部科技进步一等奖1项

审稿

张颖影

复旦大学附属中山医院