使用心脏植入装置进行连续心律监测表明，大约三分之一的装置携带者会出现房性快速心律失常，称为高频发作（high-rate episodes，AHRE）。AHRE的定义因研究而异，一般的定义包括：心内房性频率（intracardiac atrial frequency）至少为180 bpm，持续时间>=5分钟。亚临床心房颤动和AHRE这两个术语有时可以互换使用，尽管亚临床心房纤颤也包括越来越普遍的可穿戴设备检测到的无症状心房颤动。为了确保准确性，建议通过电图或心电图分析（electrogram or electrocardiogram analysis）来确认心律失常。

对于设备检测到的亚临床心房颤动患者，其卒中的风险高于没有AHRE的患者，但低于临床心房颤动的患者。亚临床心房颤动通常会从低负荷发展到高负荷，再发展到临床心房颤动，这会增加卒中的风险。观察性研究根据心房颤动负荷或持续时间的不同临界值和临床特征确定了高危亚组。根据这种方法，指南建议在预期临床益处的情况下（根据其临床特征或长时间AHRE发作），对高风险或极高风险患者给予口服抗凝治疗。

在筛查心房颤动的研究中，与标准治疗相比，使用间歇性可穿戴设备和口服抗凝剂为亚临床心房颤动的复合终点（卒中、全身栓塞、出血[导致住院或死亡]）带来了一点获益（small benefit），持续监测的方法筛查亚临床房颤以及口服抗凝剂治疗亚临床房颤对降低卒中或全身性栓塞方面没有获益。与AHRE的研究结果类似，这些结果可能反映了亚临床心房颤动患者心房颤动负荷对卒中风险的重要性。

两项大型随机对照试验（图1）探讨了口服抗凝剂治疗亚临床心房颤动的作用。NOAH-AFNET 6试验因安全问题和无效性提前终止。该试验表明，与安慰剂相比，亚临床心房颤动患者服用艾多沙班抗凝治疗与显著降低复合风险（心血管死亡、卒中或全身栓塞）无关，但与更高的死亡或大出血风险相关。

在本期NEJM上，Healey等报道了更大型的ARTESIA试验结果。该试验纳入了4012名年龄在55岁或以上、CHA2DS2-VASc评分>=3分的患者，评估了口服抗凝治疗（阿哌沙班）与阿司匹林相比的获益。由于招募缓慢和事件发生率低于预期，试验提前终止（平均随访3.5年），但是在主要疗效终点方面观察到阿哌沙班的获益：阿哌沙班组55例患者（0.78%/患者年）和阿司匹林组86例患者（1.24%/患者年）发生了卒中或全身性栓塞（风险比0.63；95% CI，0.45-0.88；P=0.007）。

在这两项试验中，对照组患者每年缺血性卒中的风险较低（NOAH-AFNET 6试验中安慰剂组为1.1%，ARTESIA试验中阿司匹林组为1.21%）。而在服用阿司匹林的临床房颤患者中，缺血性卒中的风险为3%/患者年，高于这两项研究的数据。亚临床房颤患者的卒中发生率较低，是该试验的一个重要收获。

虽然最初的风险很低，但它们并不是零，阿哌沙班组的风险明显低于阿司匹林组（55次卒中[0.78%/患者年] vs 84次卒中[1.21%/患者年]；风险比为0.64,95%CI 0.46-0.90）。此外，与阿司匹林组相比，阿哌沙班组的致残或致死性卒中减少了一半。

因此，在这两项新型口服抗凝剂治疗亚临床房颤的研究中，其对卒中保护作用的差异是这两项试验的主要不同。最可能的解释是NOAH-AFNET 6试验提前终止了试验，缺乏效力，另外复合结局中增加了心血管死亡，这稀释了对卒中结局的影响。

在两项试验中，大出血事件比缺血性卒中事件更常见。在ARTESIA试验中，对照药物是阿司匹林，这是一个重要因素，因为阿司匹林与出血之间存在关联。因此，出血的相对风险可能低于未使用阿司匹林的人群。尽管对照组服用阿司匹林会降低阿哌沙班出血的相对风险，但仍然能够观察到大出血的组间差异显著（阿哌沙班组为1.71%，阿司匹林组为0.94%；风险比为1.80；95%CI为1.26-2.57；P=0.001）。在NOAH-AFNET 6试验中，安慰剂组（其中54%的患者也服用阿司匹林）大出血的风险是相似的（1.0%/患者年）。阿哌沙班组致死性出血或症状性颅内出血的风险并不比阿司匹林组高多少，大多数为胃肠道出血。

阿哌沙班治疗亚临床心房颤动预防了严重卒中，但是以增加非致死性出血风险为代价。展望未来，我们必须平衡增加的出血风险和致残性卒中的风险。对于亚临床房颤患者，管理的重要组成部分应包括口服抗凝治疗前的共同决策，出血的可改变危险因素以及共患病的管理，并密切监测进展为临床心房颤动。未来的亚研究和荟萃分析可能会为特定亚组治疗益处提供进一步见解。