Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。
Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。
脑医汇-神外资讯有幸获得了对Ali Krisht教授经典著作进行中文翻译和传播的独家授权，将陆续通过连载发布，方便大家分享学习。
特别感谢ANI显微神经外科解剖室联合主任蔡理医生对Krisht教授经典著作的整理，同时感谢复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师在内容整理及组织编译、审校工作上的辛勤付出。
以下是第十期内容：《垂体上动脉的显微解剖学》。感谢复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师的编译校对。
摘要：
由于认识到颅内颈内动脉近端有多个潜在的动脉瘤形成部位，人们对该区域的解剖结构产生了浓厚的兴趣。这些不同部位的动脉瘤具有不同的血流动力学特点、临床特征以及手术注意事项。最近，人们认为与垂体上动脉血流动力学相关的动脉瘤具备自身独特的临床和解剖特点。虽然起自垂体上动脉近端的动脉瘤并不罕见，但人们对这一来自颈内动脉近端内侧或后内侧的血管解剖结构知之甚少。我们对眼动脉和后交通动脉之间的20例颈内动脉进行了尸体标本显微解剖研究，以便更好地了解垂体上动脉的解剖关系。结果显示，每例颈动脉平均有1.8条垂体上动脉，平均直径为0.22毫米。在85%的标本中，垂体上动脉的起始点与眼动脉起始点的距离在5毫米以内。垂体上动脉的解剖有两种不同的模式。在42%的标本中，垂体上动脉是一条大的支配性动脉分支，像枝状大烛台一样再发出较小的分支通向垂体柄、视神经和视交叉。较大分支的平均直径为0.3毫米。如果没有该大型支配分支，其他标本通常会有2-3条内侧血管。在一个标本中，我们在颈内动脉内侧的垂体上动脉起源处发现了一个偶然形成的动脉瘤，该动脉瘤位于一个较大烛台状分支的起始处。我们的研究描述了垂体上动脉的显微解剖学特点，进一步证实了垂体上动脉瘤的解剖和临床特点区别于其他颈内动脉近端动脉瘤。
关键词：
解剖学；动脉瘤；动脉；显微解剖学；垂体上动脉
Day[2]最近描述了颈内动脉眼段动脉瘤的血液动力学和临床特点。他指出尽管动脉瘤传统上是以与瘤囊有密切血流动力学关系的载瘤动脉分支命名，但人们对颈动脉近端动脉瘤的命名仍存在各种错误[2]。
在对80个颈内动脉眼段动脉瘤研究的基础上，Day提出了新的术语，以更精确地描述这些动脉瘤的解剖和血流动力学关系。在他所研究的动脉瘤中，有39个动脉瘤与眼动脉没有直接关系，而是从颈内动脉内侧弯处的硬膜环外，在垂体上动脉部位产生的。这些重要的观察结果重新激发了人们对颈内动脉眼段解剖结构研究的兴趣，尤其是垂体上动脉。尽管多数学者已经对垂体上动脉的解剖结构进行了研究，但目前仍缺乏有关其起源、走行、分布和变化的数据信息[1-4]。为了加深对这一重要结构的了解，我们在尸体标本上对垂体上动脉和颈内动脉进行了显微解剖学研究。
材料和方法
本研究共研究了15具经福尔马林防腐处理的成人尸体标本。在对其颈内动脉、椎动脉和颈内静脉进行分离并置管之后，我们用生理盐水冲洗了管腔内残留的血块，然后在Willis环建立侧支血流循环，并准备好彩色硅胶混合物。该混合物配置方法简述如下：首先，在聚二甲基硅氧烷液体溶剂（Dow Corning，米德兰，密歇根州）中加入红色粉末颜料（Tempura粉末颜料；Sargen Art，黑泽尔顿，宾夕法尼亚州）；然后以1:3的比例（硅橡胶：溶剂）加入硅橡胶（3110 RTV Silicone Rubber，Dow Corning）；最后在注射前加入催化剂（I-Catalyst，Dow Corning）。采用上述比例是为了使溶液在注射后能够很好地硬化，但在初始阶段时仍处于流体状态，从而能够灌注大脑的小血管。然后开始加压灌注动脉，以确保微循环得到良好灌注；我们每次只灌注一条动脉，例如，在灌注一条颈动脉时，需夹住对侧颈动脉和两根椎动脉。灌注40小时后，即可对尸体标本进行解剖。
我们对每个标本都进行了额叶切除术，以便原位观察鞍上区域。然后将手术显微镜引入手术区域，利用显微外科技术和×4至×40的放大倍率，对鞍上区域进行解剖。我们研究并记录了20条颈内动脉上的垂体上动脉解剖细节（其中包括动脉的直径、起源、走行、分支模式和灌注的结构），这些动脉均灌注良好且保存完好。
结果
图2. A：鞍上区域的正视图，三条垂体上动脉（SHA）（箭头）从颈内动脉的内侧和后内侧发出，并向垂体柄延伸。ON：视神经。B：分支模式艺术图，其中垂体上动脉由2-3条较小的分支组成，这些分支向垂体柄方向延伸。其中一条分支向前方弯曲，为视神经（ON）供血。
图3. A：鞍上区域的俯视图，可看到垂体上动脉（三个小箭头）自颈内动脉（ICA）发出，呈烛台状分支，前支（单个小箭头）通向视神经（ON），后支（大箭头）通向视交叉和垂体柄（PS）。小箭头指向后交通动脉。B：单个大型垂体上动脉的效果图，该动脉呈烛台状，有2-3个分支，其中一个分支供应视神经（ON）。
垂体上动脉有两种分支模式。在42%的标本中，我们发现了一条较大的垂体上动脉，平均直径为0.3mm（0.2-0.45mm），并以枝状烛台的方式发出2-3条较小的分支（图3）。这些分支供应垂体柄、视交叉和视神经。在没有较大的主要分支的标本里，我们发现了2-3条较小的血管，平均直径为0.17mm（0.12-0.3mm）。这些血管向后上方延伸，供应垂体柄和视交叉，然后形成回流前支，供应视神经（图2）。
在一个标本中，我们在垂体上动脉的起源处发现了一个偶发性动脉瘤，位于颈内动脉的内侧，眼动脉起源处的远端，紧邻垂体上动脉大烛台状分支的发出点远端（图4）。
讨论
1960年，von Luschka[9]首次提出并描述了垂体下动脉和垂体上动脉。Dawson于1958年[3]研究了供应视器和垂体的血管解剖，他描述了垂体上动脉的解剖结构及其颈内动脉的发出部位。Stanfield后来研究了腺垂体供血血管的解剖结构[8]，他将供应垂体柄的分支称为垂体中动脉。后来的研究[4,5,7]显示垂体上动脉并非单一动脉，而是颈内动脉眼段内侧的血管复合体，位于眼动脉和后交通动脉的发出部位之间。
Gibo等人[4]研究了50个成人尸体大脑半球标本的垂体柄和腺体的动脉显微解剖结构。他们发现，垂体上动脉的平均直径为0.25mm（0.1-0.5mm）。并且在他们所研究的标本中，有76%垂体上动脉来自颈内动脉眼段的近半部分。我们的研究结果与此类似，显示垂体动脉的平均直径为0.22mm，其中85%起始点位于眼动脉发出部位的5mm范围内。在另一项研究中，Gibo等人[5]发现垂体上动脉的平均数量为2.2条（1-5条）。而在我们的研究中，垂体上动脉的平均数量为1.8（1-3条）。
以前的研究没有描述过我们解剖中发现的垂体上动脉的两种不同分支模式，也没有讨论过单根垂体上动脉直径较大（0.3mm）且通常呈烛台状分支这一问题。Wollschlaeger等人在对视交叉的血液供应进行解剖研究时[10]，描述了供应视交叉并向漏斗部发出分支的颈内动脉分支[10]。他们指出，这可能是单根垂体动脉的变异。他们认为的这个变异可能就是我们在42%的标本中发现的烛台状变异。
在我们研究有单根大分支的标本中（占比2/3)，有一个分支来自烛台状的垂体上动脉，是视神经的主要分支（图3）。这一发现对患有鞍上肿瘤（如鞍结节脑膜瘤）的患者具有重要的手术意义，因为在这种情况下，保留这一分支可能是挽救视力的关键。除了垂体动脉分支外，视神经通常还接受来自大脑前动脉和后交通动脉分支的血液供应。
与视神经不同，视交叉接受多个来源的血液供应分支。除垂体上分支外，视交叉还接受来自大脑前动脉、后交通动脉以及基底动脉的血液供应分支。Bergland和Ray[1]将视交叉的血液供应分为上行组和下行组，其中上行组来源于大脑前动脉，下行组来源于垂体上动脉、后交通动脉和基底动脉。他们的研究表明，中央交叉的交叉纤维只接受下组分支。他们认为，垂体瘤导致的双侧颞侧视野缺损可能是由于下组血管受压和中央交叉缺血，而非神经受压所致。
垂体上动脉复合体的漏斗部分形成漏斗周围吻合，并为垂体柄供血。这些血管还供应邻近的第三脑室底。垂体上动脉的一些分支还沿着垂体柄继续向鞍膈和垂体前叶区域延伸。与以前的研究相反[7]，垂体前叶的血液供应并非纯粹由门脉系统提供，Gorczyca和Hardy[6]证实，垂体上动脉复合体向腺垂体前叶发出末端动脉。
垂体上动脉最近受到的关注越来越多，因为它可能是颅内动脉瘤的起源部位。Day[2]对此表明，许多颈内动脉眼段产生的动脉瘤与眼动脉没有直接关系，但在血流动力学上与垂体上动脉有关。在我们的研究中，偶然发现了一个垂体上动脉瘤，该动脉瘤起源于颈内动脉眼段的内侧，位于烛台状垂体上动脉的发出部位，很好地说明了这一点。
小结
垂体上动脉实际上是一个血管复合体，其数量从1-5根不等。它有两种分支模式：在42%的标本中，有一条大的垂体上动脉呈烛台状分支，而在其余标本中，它由多条分支组成，这些分支来自颈内动脉眼段的内侧半段。垂体上动脉复合体参与垂体柄和视丘的血液供应，并在视神经的血液供应中发挥重要作用。它也可能是颅内动脉瘤的发生部位，且该动脉瘤的解剖学特点与临床特征都与眼动脉瘤不同。
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评论
本文回顾了垂体上动脉的显微外科解剖学，介绍了这一重要血管的显微外科解剖学特点。我同意该作者的观点，即在切除该区域的颅底肿瘤时，必须保留垂体上动脉的血液循环。事实上，垂体上动脉及其分支与脑膜瘤和颅咽管瘤等颅底肿瘤之间通常有一层蛛网膜层。然而，我不认为垂体腺瘤患者的双颞侧偏盲是由于肿瘤压迫了视交叉下端血液供应。相反，垂体腺瘤切除后视野缺损的迅速恢复更能说明视野缺损是继发于直接的神经压迫。
Ivan S.Ciric
埃文斯顿, 伊利诺伊州
本文记录了垂体上动脉的两种不同分支模式，这对该区域的动脉瘤手术非常重要。该研究在一个烛台型动脉起始处发现了偶发性动脉瘤表明垂体下动脉瘤[1]应作为一个独立的类别，因为它在位置上与眼动脉发出位置无关，而且位于垂体下动脉起始处，会形成血液动力学压力。然而，当我们谈论动脉瘤形成的血流动力学原因时，5mm载瘤动脉发出的0.2mm的垂体上动脉可能并不会起到非常重要的作用，这一点与更大的后交通动脉不同。相反，颈内动脉C2-C3段的曲度可能会造成更大的血流动力学压力。事实上，在我们的经验中，我们已经在这一并行硬膜环区域见到过很多动脉瘤，但它们都与动脉交界处无关[2,3]。为了进一步澄清这一点，我们有必要积累临床病例，并对这一区域进行进一步的解剖学研究。
参考文献
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