图2. 术中所见和术后即刻复查CT。A：内镜下鞍内肿瘤切除后，前方鞍膈孔狭小（图中绿色箭头所示），鞍隔未像往常塌陷；B：内镜下鞍底重建；C、D：术后急诊复查头颅CT，提示鞍上肿瘤内出血伴急性脑积水；E：右侧经纵裂入路切除鞍上脑室内肿瘤；F：显微镜下完全切除肿瘤；G、H：开颅术后复查CT，提示鞍上肿瘤切除，术区无明显出血，脑积水缓解。

患者术后予甘露醇常规脱水降颅压、补液、抗感染治疗，优甲乐联合甲泼尼龙补充激素，密切监测尿量、电解质，术后出现一过性尿崩，予去氨加压素控制尿量。术后患者未发生脑脊液鼻漏。术后常规病理提示：（鞍区、鞍上脑室内）垂体腺瘤/垂体神经内分泌瘤（PitNET），符合未成熟性PIT-1谱系肿瘤。2周后患者好转出院。

讨论

垂体腺瘤被组织学界定为良性病变，位列颅内肿瘤中第二常见的类型，占所有颅内肿瘤的15%，其发病率在8.2%至14.7%之间^[1]。复杂垂体瘤并不少见，约占所有垂体瘤的6%至10%，包括以下几种类型：巨大垂体腺瘤，即肿瘤最大直径超过4厘米或向鞍上方生长超过2厘米；肿瘤表现出较强的侵袭性，累及侧方（Knosp 3-4级，侵袭海绵窦，甚至扩展至颞底）、上方（Hardy III-IV级，包裹视神经和前交通复合体、甚至侵入三脑室）、前方（鞍结节、蝶骨平台、额底）及后方（斜坡、鞍背、基底动脉、脑干）；肿瘤质地坚韧；肿瘤反复复发，或影像学上表现为快速增长^[1,2]。本例复杂垂体瘤突破鞍膈向上生长，侵入三脑室。

复杂垂体瘤在内分泌功能上，以无功能性腺瘤为主，其次是泌乳素（PRL）和生长激素（GH）腺瘤，而促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤则较为少见。这类肿瘤可能导致视力和视野显著恶化，引起内分泌功能紊乱，并伴随脑积水，进而影响认知功能。虽然手术难度大，风险高，但是外科治疗仍然是大多数复杂垂体瘤的首选方案^[4]。对于复杂垂体瘤的术前评估，需要综合考虑以下几个方面：内分泌评估，包括肿瘤是否分泌激素以及是否导致垂体功能低下（包括前叶和后叶）；眼科评估，确定肿瘤是否影响到视力和视野；影像学评估，包括垂体MRI，颅底薄层CT扫描，以及CTA检查，以全面评估肿瘤质地、血供、形态、鞍上生长方式、蝶鞍破坏程度、海绵窦侵犯情况^[3]。

就本病例而言，术前影像提示Hardy分级III级，knosp4级的复杂垂体瘤。鞍上部分呈分叶状不规则生长，为避免高流量脑脊液漏和颅内感染发生，术前制定了一期内镜下切除鞍内肿瘤，二期开颅切除鞍上病变的策略。然而实际手术过程中，由于前方鞍膈孔狭小，后方鞍膈塌陷，鞍内肿瘤切除后，鞍上残余肿瘤渗血难以彻底止血，虽然经过明胶海绵简单填塞后出血控制，但术后仍然出现鞍上肿瘤出血，导致本就已经受压的三脑室彻底闭塞，继发急性脑积水。所幸发现及时，患者未出复苏室就进行了急诊头颅CT扫描，及时进行急诊开颅手术，术中见室间孔因血肿填塞压迫而扩大，清除血肿后，暴露并全切肿瘤。

该病例带给我们诸多思考，第一、垂体腺瘤是否存在最佳的手术入路？对于大多数垂体瘤而言，质地软，生长形态较为规则，主流手术策略仍然是经鼻内镜下一期肿瘤切除^[7]，根据是否发生脑脊液漏决定修补和颅底重建策略。然而对于像此类的复杂垂体瘤，单纯经鼻内镜或开颅手术切除均可能造成较大创伤，目前我们的经验是选择分期手术，充分发挥不同手术入路的优势，同时能够有效避免高流量脑脊液漏的发生。第二、就此病例而言，是否有更佳的手术策略？既往文献指出可通过神经内镜经鼻扩大入路（extended endoscopic endonasal approach，EEEA）切除侵袭性垂体腺瘤^[5]。常规经鼻内镜手术，脑脊液鼻漏发生率约为0-8.9%^[6]，但EEEA后脑脊液鼻漏发生率高达14.3%，其原因在于经鼻颅底扩大入路中，鞍底骨窗直径可达3cm以上，骨窗向前开放鞍结节及蝶骨平台、两侧至颈内动脉外侧、向上切开鞍膈、向后达中上斜坡，术后颅底重建困难，鞍底缺乏有效支撑，从而导致高流量脑脊液漏^[5]。此外，该例患者肿瘤体积大而鞍隔孔小，手术视野容易受限，如鞍上神经血管黏连严重，容易在术中造成损伤而导致严重并发症。回顾整个病例，对于肿瘤鞍上侵袭，呈现巨大占位且不规则生长，而鞍隔孔狭小的情况，一期内镜+显微镜的双镜联合手术，也许是更加合适的选择，显微镜下能够完整、安全地切除鞍上肿瘤，内镜下将鞍内死角病变予以切除，避免扩大鞍隔孔造成的额外损伤，同时在颅内外同步行颅底多层重建，有效避免脑脊液鼻漏和颅内感染的发生。

综上所述，垂体瘤属于良性肿瘤，应在最大限度保证手术安全的前提下，尽可能实现肿瘤全切。复杂垂体瘤由于其侵袭性生长的特点，肿瘤体积大，形态不规则，鞍上结构受累，而导致手术难度增加，因此术前影像学的仔细评估至关重要，需要仔细考虑多种因素，结合患者因素、肿瘤特点以及手术团队的经验和技能等等，充分利用内镜和显微镜技术的各自优势，个性化制定手术策略。